Аутоімунний гепатит — причини, симптоми, діагностика та лікування

аутоімунний гепатит

аутоімунний гепатит

У структурі хронічних гепатитів в гастроентерології на частку аутоімунного ураження печінки доводиться 10-20% випадків у дорослих і 2% — у дітей. Жінки хворіють на аутоімунний гепатит в 8 разів частіше, ніж чоловіки. Перший віковий пік захворюваності припадає на вік до 30 років, другий — на період постменопаузи. Перебіг аутоімунного гепатиту носить бистропрогрессирующий характер, при якому досить рано розвивається цироз печінки. портальна гіпертензія і печінкова недостатність, яка веде до загибелі пацієнтів.

Причини аутоімунногогепатиту

Питання етіології аутоімунногогепатиту вивчені недостатньо. Вважається, що в основі розвитку аутоімунного гепатиту лежить зчепленість з певними антигенами головного комплексу гістосумісності (HLA людини) — алелями DR3 або DR4, виявляти у 80-85% пацієнтів. Приблизною тригерними факторами, що запускають аутоімунні реакції у генетично схильних індивідуумів, можуть виступати віруси Епштейна-Барр, гепатитів (А. В. С), кору. герпесу (HSV-1 і HHV-6), а також деякі лікарські препарати (наприклад, інтерферон). Більш ніж у третини пацієнтів з аутоімунним гепатитом виявляються і інші аутоімунні синдроми — тиреоїдит. хвороба Грейвса, синовіт. язвений коліт. хвороба Шегрена та ін.

Основу патогенезу аутоімунного гепатиту становить дефіцит иммунорегуляции: зниження субпопуляції Т-супресорних лімфоцитів, що призводить до некерованого синтезу В-клітинами IgG і руйнування мембран клітин печінки — гепатоцитів, появі характерних сироваткових антитіл (ANA, SMA, анти-LKM-l).

Типи аутоімунногогепатиту

Залежно від утворюються антитіл розрізняють аутоімунний гепатит I (анти-ANA, анти-SMA позитивний), II (анти-LKM-l позитивний) і III (анти-SLA позитивний) типів. Кожен з виділених типів захворювання характеризується своєрідним серологічним профілем, особливостями течії, відгуком на імуносупресивну терапію і прогнозом.

Аутоімунний гепатит I типу протікає з утворенням і циркуляцією в крові антинуклеарних антитіл (ANA) — у 70-80% пацієнтів; Антігладкомишечние антитіл (SMA) у 50-70% хворих; антитіл до цитоплазми нейтрофілів (pANCA).Аутоімунний гепатит I типу частіше розвивається у віці від 10 до 20 років і після 50 років. Характеризується хорошим відгуком на імуносупресивну терапію, можливістю досягнення стійкої ремісії в 20% випадків навіть після скасування кортикостероїдів. При відсутності лікування протягом 3 років формується цироз печінки.

При аутоімунному гепатиті II типу в крові у 100% пацієнтів присутні антитіла до мікросомах печінки і нирок 1-го типу (анти-LKM-l). Дана форма захворювання розвивається в 10-15% випадках аутоімунного гепатиту, переважно в дитячому віці і характеризується високою біохімічною активністю. Аутоімунний гепатит II типу більш резистентний до імуносупресії; при відміні препаратів часто настає рецидив; цироз печінки розвивається в 2 рази частіше, ніж при аутоімунному гепатиті I типу.

При аутоімунному гепатиті III типу утворюються антитіла до розчинного печінкового та печеночіие-панкреатическому антигену (анти-SLA і анти-LP). Досить часто при цьому типі виявляються ASMA, ревматоїдний фактор. антимітохондріальні антитіла (АМА), антитіла до антигенів печінкової мембрани (антіLMA).

До варіантів атипового аутоімунного гепатиту відносять перехресні синдроми, що включають також ознаки первинного біліарного цирозу. первинного склерозирующего холангіту. хронічного вірусного гепатиту.

Симптоми аутоімунногогепатиту

У більшості випадків аутоімунний гепатит маніфестує раптово і в клінічних проявах не відрізняється від гострого гепатиту. Спочатку протікає з вираженою слабкістю, відсутністю апетиту, інтенсивної жовтяницею, появою темної сечі. Потім протягом декількох місяців розгортається клініка аутоімунного гепатиту.

Рідше початок захворювання поступове; в цьому випадку переважають астеновегетативні розлади, нездужання, тяжкість і біль у правому підребер'ї, незначна жовтяниця. У частини пацієнтів аутоімунний гепатит починається з лихоманки і позапечінкових проявів.

Період розгорнутих симптомів аутоімунного гепатиту включає виражену слабкість, відчуття тяжкості і болю в правому підребер'ї, нудоту, свербіж шкіри, лімфаденопатія. Для аутоімунного гепатиту характерні непостійна, що підсилюється в періоди загострень жовтяниця, збільшення печінки (гепатомегалія) і селезінки (спленомегалія).У третини жінок при аутоімунному гепатиті розвивається аменорея. гірсутизм; у хлопчиків може спостерігатися гінекомастія.

Типові шкірні реакції: капілярів, пальмарная і вовчакоподібного еритема, пурпура, акне. телеангіектазії на шкірі обличчя, шиї та рук. У періоди загострень аутоімунногогепатиту можу спостерігатися явища минущого асциту.

До системних проявів аутоімунного гепатиту відноситься рецидивний мігруючий поліартрит. зачіпає великі суглоби, але не приводить до їх деформації. Досить часто аутоімунний гепатит протікає в поєднанні з виразковим колітом, міокардитом. плевритом. перикардитом. гломерулонефрит. тиреоидитом, вітіліго. інсулінозалежний цукровий діабет. иридоциклитом. синдромом Шегрена, синдромом Кушинга. фиброзирующим альвеолитом. гемолітична анемія.

Діагностика аутоімунного гепатиту

Діагностичними критеріями аутоімунного гепатиту служать серологічні, біохімічні та гістологічні маркери. Згідно з міжнародними критеріями, про аутоімунному гепатиті можна говорити в разі, якщо:

  • в анамнезі відсутні гемотрансфузії, прийом гепатотоксичних препаратів, зловживання алкоголем;
  • в крові не виявляються маркери активної вірусної інфекції (гепатитів А, В, С та ін.);
  • рівень γ-глобулінів і IgG перевищує нормальні показники в 1,5 і більше разів;
  • значно підвищена активність АсТ. АлТ;
  • титри антитіл (SMA, ANA і LKM-1) для дорослих вище 1:80; для дітей вище 1: 20.

Біопсія печінки з морфологічним дослідженням зразка тканин дозволяє виявити картину хронічного гепатиту з ознаками вираженої активності. Гістологічними ознаками аутоімунного гепатиту служать мостовидні або ступінчасті некрози паренхіми, лімфоїдна інфільтрація з великою кількістю плазматичних клітин.

Інструментальні дослідження (УЗД печінки. МРТ печінки і ін.) При аутоімунному гепатиті не мають самостійного діагностичного значення.

Лікування аутоімунного гепатиту

Патогенетична терапія аутоімунного гепатиту полягає в проведенні імуносупресивної терапії глюкокортикостероїдами. Такий підхід дозволяє знизити активність патологічних процесів у печінці: підвищити активність Т-супресорів, зменшити інтенсивність аутоімунних реакцій, що руйнують гепатоцити.

Зазвичай імуносупресивної терапії при аутоімунному гепатиті проводиться преднізолоном або метилпреднизолоном в початковій добовій дозі 60 мг (1-й тиждень), 40 мг (2-й тиждень), 30 мг (3-4-й тиждень) із зниженням до 20 мг в якості підтримуючої дози. Зменшення добової дози проводять повільно, з огляду на активність клінічного перебігу та рівень сироваткових маркерів. Підтримуючу дозу пацієнт повинен приймати до повної нормалізації клініко-лабораторних та гістологічних показників. Лікування аутоімунного гепатиту може тривати від 6 місяців до 2-х років, а іноді і протягом усього життя.

При неефективності монотерапії можливе введення в схему лікування аутоімунного гепатиту азатиоприна, делагила, циклоспорину.

У разі неефективності імуносупресивної лікування аутоімунного гепатиту протягом 4-х років, множинних рецидивах, побічні ефекти терапії ставиться питання і трансплантації печінки.

Прогноз при аутоімунному гепатиті

При відсутності лікування аутоімунного гепатиту захворювання неухильно прогресує; спонтанні ремісії не наступають. Результатом аутоімунного гепатиту служить цироз печінки і печінкова недостатність; 5-річна виживаність не перевищує 50%.

За допомогою своєчасної і чітко проведеної терапії вдається досягти ремісії у більшості пацієнтів; при цьому виживаність протягом 20 років становить понад 80%.

Трансплантація печінки дає результати, порівнянні з лікарсько досягнутої ремісії: 5-річний прогноз сприятливий у 90% пацієнтів.

При аутоімунному гепатиті можлива лише вторинна профілактика, що включає регулярне спостереження гастроентеролога (гепатолога), контроль активності печінкових ферментів, вмісту γ-глобулінів, аутоантитіл для своєчасного посилення або відновлення терапії. Пацієнтам з аутоімунним гепатитом рекомендується щадний режим з обмеженням емоційних і фізичних навантажень, дотримання дієти, відведення від профілактичної вакцинації. обмеження прийому лікарських препаратів.

Аутоімунний гепатит — лікування в Москві