Порівняльний аналіз способів підготовки шийки матки до пологів і результат пологів

Порівняльний аналіз способів підготовки шийки матки до пологів і результат пологів. Особливості застосування міфепристону для підготовки шийки матки до пологів

актуальність. В останні роки в акушерстві спостерігається збільшення частоти індукції пологів і в розвинених країнах їх частота коливається від 11,4 до 29,1%. Індукція пологів не є безпечною процедурою, а ефективність залежить від правильного вибору показань і протипоказань. Індукція вважається обгрунтованою, якщо її використання покращує материнські і перинатальні наслідки і не призводить до збільшення числа ускладнень.

Основним фактором, що визначає готовність організму вагітної до пологів, є стан шийки матки, зрілість якої — необхідна складова своєчасного початку родової діяльності і успішного розродження.

У науковій літературі все частіше зустрічається таке поняття як «агресія» в акушерстві, яка проявляється як по відношенню до вагітної, так і плоду, тому дбайливе природне розродження набуло особливого значення. Своєчасна і адекватна підготовка вагітних до пологів, досягнення ефекту «зрілої» шийки матки дозволяють розраховувати на самостійне початок родової діяльності і значно знизити акушерський травматизм.

В даний час існує спектр як лікарських засобів, так і механічних методів, застосовуваних для підготовки родових шляхів і індукції пологів [6].

До механічних методів підготовки до пологів відносять: пальцеве відшарування плодових оболонок, введення в шийку матки балона (катетера Фолея), ламінарій або гігроскопічних дилататоров, серед цих методів ВООЗ рекомендовано використання балона [5].

Медикаментозні методи включають: застосування аналогів простагландину Е 1 (мізопростол), простагландину Е2 (динопростон), антігестагена (міфепристон) і окситоцину [1, 2, 5, 6].

В даний час пріоритет належить пошуку малоінвазивних способів прискорення «дозрівання» шийки матки [1].

Роботи по використанню міфепрістона в акушерській практиці відомі з 90-х років минулого століття. Y. Lefe Brave et al. (1990), R. Frydman et al. (1992), C. Leladdier et al. (1994) використовували мифепристон для «дозрівання» шийки матки і індукції пологів. Автори застосовували мифепристон в дозі 200 мг в день перорально протягом 2 днів з високою ефективністю.В роботі D.A.Wing показано, що при призначенні міфепрістона за вказаною схемою мимовільне розвиток родової діяльності спостерігається у 54% жінок проти 18% при прийомі плацебо. Проміжок часу від початку прийому препарату до початку пологів в середньому становить 36,8 ± 11,6 год при використанні міфепристону та 44,5 ± 14,7 год після прийому плацебо. Пологи через природні родові шляхи відбулися у 87,5% жінок, які отримували мифепристон, і у 70% жінок після прийому плацебо [3].

Огляд бази даних Cochrane показав, що застосування міфепристону значно частіше, ніж плацебо викликає дозрівання шийки матки або розвиток родової діяльності протягом 48 годин (RR 2.41, 95% CI 1.70-3.42) і цей ефект зберігається протягом 96 годин. Частота вагінальних родоразрешающих операцій вище в групі жінок, які отримували мифепристон (RR 1.43, 95% CI 1.04-1.96), але частота кесаревого розтину нижче (RR 0.74, 95% CI 0.60-0.92), у них рідше відсутній ефект від родовозбуждения або розвивається слабкість родової діяльності (RR 0.80, 95% CI 0.66-0.97). Незважаючи на більш високу частоту змін серцевого ритму плода за даними кардіотокограми, відмінностей в неонатальних випадки не зафіксовано (Hapangama D. et al. 2009). Також немає відмінностей в частоті розриву матки або розбіжності рубця. Мифепристон ефективно готує шийку матки до завершення вагітності, як при живому плоді, так і мертвому, а також при наявності рубця на матці (MazouniC. Etal. 2006; ZhonghuaFu. Etal. 2010). Попередня підготовка міфепристоном підвищує ефективність індукції простагландином і знижує необхідну для досягнення результату дозу (Vayrynen W. et al. 2007).

Бази даних Cochrane показала, що застосування вагінально мізопрастола в дозах вище 25 мкг кожні 4 години і більш ефективно індукує пологи, ніж звичайні методи, але частіше призводить до гіперстимуляції матки. У менших дозах мизопростол по ефективності і ризиків не відрізняється від загальноприйнятих методів. При прийомі мізопростолу всередину він діє ефективніше плацебо і щонайменше так само ефективний, як і динопростон при інтравагінальному введення. Однак питання про безпеку мезопростол залишається відкритим, оскільки це часто супроводжується гиперстимуляцией матки. Так само немає суттєвої різниці при прийомі мезопростол всередину і вагінально, або що при його застосування всередину гіперстимуляція матки розвивається рідше [4].

Амніотомія є традиційним методом індукції пологів, проте за даними бази Cochrane сучасні статистично підтверджені дослідження ефективності цієї маніпуляції відсутні.Є дані про зростання потреби в застосуванні окситоцину після амниотомии в порівнянні з використанням простагландинів (RR 2.85, 95% CI 1.82-4.46) Bricker L. et al. 2000.

Сучасне керівництво по індукції пологів Королівського коледжу акушерів-гінекологів (RCOG, 2008) не рекомендує застосування амниотомии або інфузії окситоцину або поєднання амниотомии з наступною інфузією окситоцину як метод першого вибору в зв'язку з меншою ефективністю в порівнянні з простагландином Е 2 і ризиком гіперстимуляції матки [3 ].

Бази даних Cochrane вказує на що, недостатньо даних для оцінки впливу механічних методів на частоту вагінальних пологів в найближчі 24 години в порівнянні з плацебо або відсутністю втручань або застосуванням простагландинів. Ризик гіперстимуляції матки при використанні механічних методів був нижче, ніж при використанні простагландинів [4].

Слід враховувати те, що ефективність при використанні механічних методів у порівнянні з плацебо (відсутністю лікування) або застосуванням простагландинів не підтверджена даними систематичних оглядів, є відомості про збільшення частоти інфекційних ускладнень при їх застосуванні [3].

При вивченні нами впливу і ефективності підготовки шийки матки до пологів при деяких екстрагенітальних патологій можна сказати про те, що при гестозі та ендокринної патології підготовка шийки матки має найбільше значення для успішного результату пологів. Такі патології, як інфекції передаються статевим шляхом, передчасне відходження навколоплідних вод, раннє відходження навколоплідних вод не впливають на ступінь зрілості шийки матки.

При певних патологіях підготовка шийки матки різними методами неоднакова: при гестозі найбільш ефективний простін-гель, при патології шийки матки — палички ламінарії і міфепрестон, при ендокринної патології — міфепрестон [7].

метою дослідження стало оптимізація методів підготовки шийки матки до пологів для досягнення поліпшення результату фізіологічних пологів при незрілої або недостатньо зрілої шийки матки.

були поставлені завдання.

— Визначити необхідність підготовки шийки матки до пологів.

— Визначити необхідність підготовки шийки матки до пологів у першо-і повторнородящих.

— Визначити необхідність підготовки шийки матки до пологів у породіль до і після 30 років в залежності від паритету пологів.

— Розробити рекомендації щодо застосування міфепристону для підготовки шийки матки до пологів.

Для вирішення поставлених завдань було вибрано наглядове обсерваційне неконтрольований дослідження випадок-контроль, куди увійшли 635 вагітні жінки ввозрасте від 18 до 40 років.

Вихідними даними була медична документація: історії пологів та історії розвитку новонародженого; спеціально розроблена анкета. Статистична обробка даних проводилася за допомогою пакета прикладних програм «STATISTICA 10.0», Microsoft Excel.

Результати дослідження. В ході проведення дослідження породіллі були розділені на дві групи. До контрольної групи увійшли породіллі у яких фізіологічні пологи починалися спонтанно що спостерігалося у 499 породіль (62,8%). У досліджувану групу увійшло 236 (37,2%) вагітних, де пологів передували заходи щодо підготовки шийки матки до пологів.

У групі спостереження у 236 породіль, де проводилася підготовка шийки матки до пологів найбільш часто для цих цілей у 138 породіль (58,4%) (95% Cl 52,1-64,5) застосовувався один спосіб, а у 98 породіль (41 , 6%) (95% Cl 35,4-47,9) застосовувалася комбінація способів.

При підготовки шийки матки до пологів одним способом частіше за інших використовувалися: палички ламінарії у 60 породіль (43,4%) (95% Cl 35,4-51,8); схема пологів застосовувалася в 24 (17,3%) (95% Cl 11,9-24,6) випадках підготовки шийки матки до пологів; мифепристон як самостійний метод застосовувався у 23 породіль (16,8%) (95% Cl 11,3-23,8); простін гель був застосований у 18 породіль (13%) (95% Cl 8,3-19,7); катетер Фолея застосовувався у 13 жінок, які народили (9,4%) (95% Cl 5,4-15,5).

Структура розродження при підготовки шийки матки до пологів має наступний вигляд: у 161 (68,2%) жінки вагітностей закінчилися фізіологічними пологами, у 42 (17,8%) плановим кесаревим розтином, у 32 (13,5%) екстреним кесаревим розтином і у 1 породіллі (0,4%) розродження закінчилося операцією накладення акушерських щипців.

У структурі всього розродження в залежності від способів підготовки шийки матки до пологів, можна помітити значну тенденцію до збільшення екстреного кесаревого розтину при використанні різних методів. Так само має місце і той факт, що не завжди наступав ефект «зрілої» шийки матки, при її підготовці до пологів, при збереження всіх життєво важливих показників плода і матері в межах норми і тоді приймається рішення закінчити розродження плановим кесаревим розтином.

Необхідність підготовки шийки матки до пологів практично однакова у первісток і повторнородящих.З 316 первісток у 130 проводилася підготовка шийки матки до пологів, що склало 41,1% (95% Cl 35,8-46,6), а у повторнородящих з 319 породіль 106 проводилися заходи щодо підготовки шийки матки до пологів, що склало 33 , 2% (95% Cl 28,2-38,5). Так само немає суттєвої різниці і в потребі підготовки шийки матки до пологів у первісток до 30 і після 30років. Так наприклад з 41 первісток старше 30 років необхідність в підготовці шийки матки спостерігалася у 19, що склало 46,3% (95% Cl 32-61,2), а у 275 породіль до 30 років у 111 спостерігалася необхідність застосування методів підготовки шийки матки до пологів, що склало 40,3% (95% Cl 34,7- 46,2). Також відмінностей не спостерігається і у повторнородящих до і після 30 років, з 287 породіль до 30 років у 100 застосовувалася підготовка шийки матки, що відповідає 34,8% (95% Cl 29,5-40,5), а з 32 повторнородящих після 30 років підготовка шийки матки до пологів проводилася у 6 породіль, що составіло18,7% (95% Cl 8,5-35,6).

Аналізуючи досліджувані групи було встановлено і те, що немає відмінностей в неефективності застосування методів підготовки шийки матки до пологів в залежності від паритету пологів, з 130 первісток яким готували шийку матки до пологів вона виявилася неефективною в 46 випадках, що склало 35,3% (95% Cl 27,6-43,9), а у 106 повторнородящих у 26, що склало 24,5% (95% Cl 17,2-33,5).

На підставі отриманих даних нами була розроблена рекомендація щодо застосування міфепристону, яка призначений забезпечити успішний результат вагітності і пологів, як для матері, так і для плода.

Метод заснований на застосування таблеток міфепристону. Це препарат, який має структуру 19 нор-стероїду, що володіє високою афінності до рецепторів прогестерону, що володіє набором різних метаболічних ефектів, супроводжуваних комбінованим впливом на матково-плацентарний комплекс. Таким чином, дія цього препарату реалізується через різні механізми: гормональні зміни, систему простагландинів і цитокінів, що відповідає сучасним поглядам на ініціацію і розвиток родової діяльності. Важливою позитивною властивістю міфепрістона є неінвазивний його застосування, що забезпечує відсутність дискомфорту і хворобливості.

Показання до застосування: Неготовність родових шляхів (незріла шийка матки) в терміні вагітності 40 тижнів 4-5 днів.

Протипоказання до застосування методу: Анатомічно вузький таз; неправильні положення плода (поперечне, косе); головка плода,розташована високо над входом в малий таз; розгинальні передлежання голівки при передчасному розриві вод; тазове передлежання; аномалії розташування плаценти (передлежання плаценти); передлежання судин пуповини; багатоплідна вагітність; п'ять і більше пологів в анамнезі; рубець на матці; пухлини матки, що перешкоджають народженню плода; патологія шийки матки (конизация шийки матки в анамнезі, виражена рубцева деформація, злоякісні новоутворення); гостра і хронічна ниркова і печінкова недостатність, і інші соматичні захворювання матері в стадії декомпенсації; прееклампсія тяжкого ступеня, при якій необхідно розродження шляхом операції кесаревого розтину; суб-і декомпенсована фетоплацентарна недостатність, в тому числі помірна і важка гіпоксія плода за даними КТГ, централізація плодового кровообігу за даними допплерометрії, гемодинамічні порушення 2 ступеня; інші стани, що визначають неможливість пологів через природні родові шляхи.

Алгоритм застосування міфепристону для підготовки шийки матки до пологів представлений на малюнку 1.

висновок: В ході дослідження встановлено, що у 37,2% породіль потрібна підготовка шийки матки до пологів, найбільш часто як самостійний метод для цих цілей застосовуються палички ламінарій, схема пологів і мифепристон. Більш ніж в 60% випадків підготовка шийки матки є ефективною. Встановлено, що необхідність підготовки шийки матки до родом не залежить від паритету пологів, не було встановлено відмінностей в необхідності підготовки шийки матки до родом у породіль, як до 30 так і після 30 років, а так само не має місце відмінності пов'язані з віком і паритетом пологів. На підставу цього можна стверджувати, «зрілість» шийки матки не залежить від віку і паритету пологів, а необхідність її підготовки до пологів повинна розглядатися в кожному конкретному клінічному випадку, для досягнення найбільш сприятливих результатів як для матері так і для плода. Також була розроблена рекомендація щодо застосування міфепристону для підготовки шийки матки до пологів, яка призначена забезпечити успішний результат пологів, як для матері, так і для плода, так само чимало важливим є неінвазивний даного методу, що забезпечує відсутність дискомфорту і хворобливості в процесі підготовки родових шляхів до пологів.

  1. Підготовка шийки матки до програмованим пологів. Медична технологія. — М.Медіабюро StatusPraesens, 2010. — 16 с.
  2. Підготовка шийки матки до пологів і родовозбуждение / О. Р. Баєв, В. П. Румянцева, Е. Н. Кан і ін. // Акушерство і гінекологія — 2012. — № 4/2. — С. 1-16.
  3. Клінічний протокол: підготовка шийки матки до пологів і родовозбуждение / О. Р. Баєв, В. П. Румянцева, Е. Н. Кан і ін. // — Москва, 2012. — 19 с.
  4. Кокранівське керівництво: Вагітність і пологи / Д. Ю. Хофмейр, Д. П. Нейлсон, З Альфіревіч і ін. / За заг. Ред. Г. Т. Сухих. Пер з англ. В. І. Кандрора, О. В. Єрьоміної. — М. Логосфера, 2010. — 440 с.
  5. Рекомендації ВООЗ по індукції пологів / Всесвітня організація охорони здоров'я. — Женева: Изд-во ВООЗ, 2014. З 38
  6. Румянцева, В.П. Баєв, О.Р. Ефективність і результати родовозбуждения при пролонгованої і приношення вагітність / В. П. Румянцева, О. Р. Баєв // Акушерство і гінекологія — 2011. — № 6. — С. 47-52.
  7. Рудь О. І. Наумов А. Д. Вивчення відносних ризиків несприятливих наслідків пологів при підготовці шийки матки / О. І. Рудь, А. Д. Наумов // Актуальні питання сучасної медицини і фармації. Матеріали 67-й підсумковій науково-практичній конференції студентів і молодих вчених. — Вітебськ: ВГМУ — 2015 — С. 397-400

Схожі статті