Види і форми захворювання апендицитом - Медичний портал

Види і форми захворювання апендицитом

/ Факультетская хірургія для студентів / методички з хірургічних хвороб окремі теми / Апендицит

Гостре запалення червоподібного відростка (гострий апендицит) є найпоширенішим хірургічним захворюванням. Щорічно з кожних 200-250 чоловік один захворює гострим апендицитом. Жінки хворіють в 2-3 рази частіше, ніж чоловіки. Післяопераційна летальність складає 0,2-0,3%, В основному за рахунок ускладнень, що розвинулися у хворих, оперованих в пізні терміни від початку захворювання.

Особливості хірургічної анатомії червоподібного відростка.

Червоподібний відросток відходить від заднемедиальной стінки сліпої кишки на місці сходження трьох стрічок поздовжніх м'язів. Він має форму циліндра довжиною 6-12 см і діаметром 6-8 мм і займає різне положення по відношенню до сліпій кишці (рис. 1).

Малюнок 1. Положення червоподібного відростка.

1. Медіальне спадний 2. Медіальне висхідний 3. Латеральное спадний

4. Латеральное висхідний (а. Ретроцекальное б. Екстраперітонеального) 5. Медіальне.

Сліпа кишка в нормі знаходиться в правій клубової ямці. По відношенню до очеревини розташовується інтраперитонеально, рідше мезоперитонеально. При незавершеному повороті товстого кишечника вона займає подпеченочное положення, крім цього при наявності довгої брижі може перебувати і в порожнині малого тазу.

По відношенню до очеревини відросток розташовується інтраперитонеально, рідше мезоперитонеально, а так само екстраперітонеально.

Очеревина, що покриває червоподібний відросток з усіх боків, є його серозної оболонкою. М'язова оболонка червоподібного відростка складається з двох шарів — поздовжнього і циркулярного; в підслизовій основі знаходиться велика кількість лімфатичних фолікулів і судин. Слизова оболонка червоподібного відростка має безліч складок, утворює глибокі лакуни і крипти, вистелена циліндричним епітелієм. Наявність потужного лімфатичного апарату (рис. 2) в червоподібному відростку дозволяє припустити, що він виконує бар'єрну функцію.

Малюнок 2. Лімфатичний апарат червоподібного відростка.

Артеріальний кровопостачання ілеоцекальний відділ кишечника отримує через клубово-ободову артерію (а. Ileocoliсa), яка відходить від верхньої брижової артерії.Однією з гілок клубово-ободової артерії є артерія червоподібного відростка (а. Аppendiсularis), що відходить зазвичай одним, рідше декількома стовбурами, іноді у вигляді аркади. У зв'язку з цим визначають три типи кровопостачання червоподібного відростка (рис. 3).

Малюнок 3. Кровопостачання червоподібного відростка.

Відтік крові від ілеоцекального відділу кишечника відбувається по клубово-ободової вені (v.ileocoliсa), що впадає у верхню брижових вену. Лімфовідтікання здійснюється по внутріорганних лімфатичних судинах, що створює густу мережу в слизовій оболонці, підслизовій основі, м'язовому та серозном шарах. Лімфатичні судини розташовуються в брижі сліпої кишки і впадають в клубово-ободової лімфатичні вузли, розташовані по ходу а.ileocolica, потім відтік лімфи йде в лімфатичні вузли, розташовані по ходу верхньої і нижньої брижових артерій, і в парааортальні лімфатичні вузли.

Іннервація илеоцекального відділу кишечника здійснюється з верхнього брижових і чревного сплетінь, що в якійсь мірі пояснює появу в частині випадків болю спочатку в області пупка або епігастрії (Симптоми Кюммель і Кохера-Волковича), а також волокнами блукаючого нерва.

Етіологія і патогенез.

Етіопатогенез гострого апендициту остаточно не ясний, тому існують кілька теорій, які ґрунтуються на певних привертають причини.

Ангіоневротична теорія (Ріккер). Запалення пояснюють порушенням нейрогенной регуляції тонусу судин. В результаті цього розвивається венозний стаз в стінці аппендикулярного відростка, на тлі якого активізується кишкова флора, що призводить до розвитку серозного і гнійного запалення.

Інфекційна теорія (Ашофф). Запальні зміни відростка пов'язують з формуванням дефекту слизової оболонки(Первинний афект), через який в товщу стінки червоподібного відростка мігрують мікроорганізми, викликаючи розвиток запалення.

Алергічна теорія (Фішер). Пошкодження слизової оболонки червоподібного відростка циркулюючими в крові імунними комплексами з розвитком при цьому набряку слизової оболонки, активацією на цьому тлі кишкової мікрофлори і розвитком серозного і гнійного запалення.

Теорія застою. При наявності в просвіті червоподібного відростка калових каменів, гельмінтів формується ізольована порожнина, в якій у міру порушення відтоку вмісту відростка виникає застій, набряк всіх шарів стінки, активізація кишкової мікрофлори і розвиток запалення.

Коли запальний процес захоплює всю товщу стінки червоподібного відростка, до процесу залучаються навколишні його тканини. З'являється серозний випіт, який потім стає гнійним. Поширюючись по очеревині, запальний процес набуває характеру розлитого гнійного перитоніту. При сприятливому перебігу захворювання з ексудату випадає фібрин, який склеює петлі кишок і сальник, обмежуючи вогнище запалення. Подібне відмежування навколо червоподібного відростка називають аппендікулярним інфільтратом.

Морфологічні зміни в червоподібному відростку поліморфні, в ньому можуть виявлятися всі види запалення: катаральне, флегмонозное, гангренозне, іноді одночасно в різних відділах відростка. Широко використовується в даний час термін «деструктивний апендицит» застосовують для позначення найбільш важких форм, при яких є виражені деструктивні зміни стінки відростка. Сюди входять гангренозний і флегмонозний апендицит у всіх видах. Прості (Не деструктивні) форми запалення червоподібного відростка включають всі форми запалення, що не поширюються по за межі слизової оболонки.

У ряді випадків клінічні прояви характерні для гострого апендициту носять короткочасний характер, самостійно проходять і не супроводжуються розвитком запальних змін стінки червоподібного відростка. Цей стан носить назву аппендикулярной коліки .

катаральний процес у відростку нерідко може зазнавати зворотного розвитку, настає клінічне одужання. При цій формі відросток незначно потовщений, гиперемирован, але блиск серозного покриву збережений. Як правило, з'являється в невеликій кількості ексудат. У ряді випадків катаральний процес переходить уфлегмонозну фазу запалення, при якому відросток різко ін'єктувати, стінки його товщають, напружуються. Серозна оболонка покривається фібринозно-гнійним нальотом.Всі верстви різко інфільтруються, місцями в них утворюються дрібні гнійники, в просвіті відростка — гнійно-геморагічна рідина. При залученні в процес лімфатичних фолікул, розгалужених судин — капілярів, виникають флебіти, тромби. Харчування відростка різко порушується, що призводить до утвореннягангрени. яка нерідко веде доперфорації відростка.

Всі ці форми запального процесу можуть розвинутися послідовно, іноді минаючи проміжні фази, відразу переходять в гангрену.

Деструктивні форми розвиваються в залежності від початку хвороби. Чим більше часу пройшло з моменту появи перших ознак хвороби, тим частіше виникають деструктивні форми апендициту.

Клінічна класифікація апендициту (по В.І. Колесову, 1992).

хронічний
Екстраабдомінальний ускладнення

Клінічний прояв гострого апендициту дуже варіабельний.

Класичний початок захворювання характеризується несподівано виникають болями в животі, частіше за все в години нічного відпочинку. Болі спочатку проектуються в надчеревній ділянці, майже завжди супроводжуючись нудотою, іноді блювотою, через 3-4 год ці болі зміщуються в праву клубову область. Таке «гастрогенную» початок гострого апендициту отримало назву симптому Кохера — Волковича. Іноді болю зміщуються в праву клубову область з навколопупковій областісимптом Кюммель.

При об'єктивному обстеженні хворих можна виявити ассиметрию передньої черевної стінки при глибокому вдиху, загальні та патогномонічні симптоми, з яких найбільшу діагностичну цінність мають наступні.

симптом Щоткіна-Блюмберга (Посилення хворобливості при різкому відібранні руки після продавлювання передньої черевної стінки).

симптом Роздольського (Зона перкуторной хворобливості) при цьому відбувається струс парієтальної очеревини залученої в запальний процес.

симптом Воскресенського або симптом «Ковзання» (Посилення болю в зонах шкірної гіперестезії при поверхневому проведенні руки лікаря від мечоподібного відростка в сторони). Починати його визначення потрібно з свідомо здорової сторони.

симптом Ровзинга (Посилення болю в правої клубової області справа при толчкообразном натисканні на черевну стінку в лівій клубової області) відбувається внаслідок ретроградного зміщення газової хвилі і перерозтяганні червоподібного відростка.

симптом Образцова (Посилення болю при пальпації правої клубової області при піднятою випрямленою правої нижньої кінцівки).

симптом Ситковского Сильний болів при повороті хворого на лівий бік відбувається через зсув запаленого червоподібного відростка і натя жении його брижі. Цей патогномонічний симптом у жінок у другій половині вагітності може бути негативним і для підтвердження діагнозу рекомендується визначення симптому Ситковского навпаки (Посилення болю при повороті вагітної жінки на правий бік). При цьому відбувається тиск на червоподібний відросток вагітної матки.

симптом Бартомье-Міхельсона (Посилення болю при пальпації правої клубової області в положенні на лівому боці). При цьому через зсув вліво великого сальника та інших рухомих органів черевної порожнини, червоподібний відросток стає більш доступним для пальпації.

симптом «Зміщення відростка» (Посилення болю при піднятті і різкому відпуску черевної стінки в положенні хворого на лівому боці). При цьому відбувається натягнення брижі червоподібного відростка і посилення болів.

симптом Коупа (Посилення болю при перерозгинанні нижньої кінцівки в тазостегновому суглобі або при ротації назовні правої стопи).

Для катарального апендициту найчастіше характерна відсутність стільця в першу добу захворювання, рідше дизуричні розлади, особливо при тазовому розташуванні відростка, верхівка якого знаходиться неподалік від сечового міхура або сечоводу. При зовнішньому огляді живота особливих змін не виявляється. Іноді можна помітити асиметричність черевної стінки при дихальної екскурсії. Ознак роздратування очеревини спочатку не відзначається, за винятком локальних болів при глибокій пальпації в точці Мак-Бурнея. Потім при поверхневій пальпації біль підсилюється, при залученні очеревини самого відростка вони вже можуть носити поширений характер з різною іррадіацією, в залежності від розташування відростка. Найбільш характерна ознака в катаральній фазі апендициту — зона гіперестезії шкіри, що слід розглядати як прояв органо-Кута рефлексу. При стабільності катарального процесу можна визначитисимптом Ровзінга ,симптом Ситковского ,симптом Бартомье — Міхельсона, зІМПТ «зміщення відростка», посилення болю при піднятті і різкому відпусканні лівої половини черевної стінки в положенні на лівому боці.Характерним для всіх стадій розвитку гострого апендициту єсимптоми Образцова, і Коупа.

Флегмонозний апендицит. У цій стадії хворі в більшості випадків надходять в стаціонар. Болі в правій клубової області носять іноді смикає, пульсуючий характер, вони більш постійні і супроводжуються частою нудотою без блювоти. Живіт помітно відстає в диханні, особливо права його половина. При поверхневій пальпації визначається посилення болю в клубової області справа і тут же відчувається напруга м'язів, defans, що свідчить про перехід запального процесу за межі серозного шару червоподібного відростка і залучення парієтальної очеревини над сліпою кишкою. В стадії флегмонозного процесу в більшості випадків виявляється найбільш вірогіднийсимптом Щоткіна — Блюмберга ,симптом Роздольського, визначення перкуторной хворобливості і зона Роздольського яка вимірюється в сантиметрах, симптом Воскресенського Спочатку ці симптоми виявляються над сліпою кишкою, при подальшому поширенні запального процесу на інші площі очеревини симптом проявляються у всіх відділах живота.

для гангренозний форми характерно важкий стан хворого, больовий синдром або різко посилюється або зовсім зникає внаслідок загибелі нервових закінчень. Як прояв бистронарастающей інтоксикації з'являється ейфорія, апатія, зневоднення, тахікардія, може спостерігатися симптом «ножиць» — невідповідність частоти серцевих скорочень і температури тіла.

Прободная форма гострого апендициту характеризується відразу ж в виникнення різких болів в правої клубової області, які поступово слабшають, повторною блювотою, прогресуючої інтоксикацією і в міру розвитку ураження очеревини клінікою розлитого перитоніту.

Атипові форми.

емпієма червоподібного відростка зустрічається в 1,2% випадків гострого апендициту. Болі відразу ж локалізуються в правої клубової області, носять пульсуючий характер. М'язове напруження передньої черевної стінки, а так само симптоми подразнення очеревини можуть бути відсутніми, при цьому виявляються характерні для гострого апендицитусимптоми Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Міхельсона.

ретроцекального апендицит становить 8 — 20% випадків гострого апендициту.При цьому червоподібний відросток розташований позаду сліпої кишки і тісно прилягає до неї, що викликає перехід запального процесу з відростка на стінки кишки, викликаючи явища тифліту. Початок захворювання при цьому таке ж, як і при типової локалізації. Одне з характерних клінічних проявів ретроцекального апендициту — рідкий неодноразовий стілець, як результат залучення в процес сліпої кишки. приекстраперітонеального розташуванні відростка можлива поява дизурії через контакт з мочеточником або миски нирки. Ознаки подразнення очеревини при цьому, як правило, відсутні або різко ослаблені, при обстеженні поперекової області виявляється напруга м'язів спини абосимптом Пастернацького. Патогномонічними симптомами ретроцекального апендициту є виявлення симптомуОбразцова, Коупа і Яуре — Розанова (болючість при пальпації в поперековому трикутнику). Характерно також більш швидкий розвиток інтоксикації, яке може розглядатися як загострення хронічного захворювання нирок. Запальна картина крові характерна для всіх стадій розвитку ретроцекального апендициту. Дуже часто поряд з цим визначається лейкоцитурія, еритроцитурія через контакт аппендикулярного відростка з мочеточником, що вимагає диференціальної діагностики з нирковою колькою, гострим пієлонефритом.

Гострий тазовий апендицит є результатом запалення червоподібного відростка, розташованого в малому тазу. У чоловіків він становить 11% всіх локалізацій, у жінок 21%. Діагностика гострого апендициту найбільш важка у жінок, у яких нерідко виникає гостре запалення придатків матки. У клінічній картині характерна поява частого рідкого стільця з тенезмами, внаслідок контакту з прямою кишкою. Ознаки подразнення очеревини довго можуть не визначатися. Характерним є появасимптому Коупа. Температурна реакція і лейкоцитоз виражені помірно.

Гострий підпечінковий апендицит супроводжується різкими болями в правому підребер'ї, напругою м'язів правої половини живота. Зазвичай при расспросе з'ясовується, що напад болів почався в епігастральній ділянці, разом з нудотою і блювотою, потім болі перемістилися в область правого підребер'я, але іррадіації в надпліччя, в шию, лопатку, як це властиво для холециститу, не відзначається. При холециститі часто пальпується збільшений жовчний міхур, відзначається позитивнийсимптом Грекова-Ортнера. гіркота в роті і інші ознаки.При гострому ж апендициті виявити збільшений жовчний міхур не вдається. Правда, в пізніх випадках, тобто через 3-4 дні, при гострому апендициті в правому підребер'ї може визначатися інфільтрат, але без різко вираженого симптому Щоткіна — Блюмберга, в зв'язку з глибоким розташуванням відростка і прикриттям його печінкою.

лівобічний апендицит зустрічається досить рідко, зазвичай при зворотному розташуванні всіх органів, але також буває при рухомий сліпій кишці з довгою брижі відростка. В діагностиці лівостороннього апендициту допомагають дані, що підтверджують зворотне розташування органів (перкусія, аускультація, УЗД, лапароскопія).

Додаткові методи дослідження.

У більшості випадків для катарального апендициту характерно підвищення температури тіла, але не вище 37,5-38,0 0 С, а також збільшення лейкоцитів до 10-12 тисяч. При розвитку деструктивного процесу температура тіла, як правило, підвищується до 38-38,5 0 С, лейкоцитоз досягає 16-20 тисяч, з'являється паличкоядерних зрушення до 5-8%. Для гангренозний апендициту характерно різке підвищення температури тіла до 38,5 0 С і вище, збільшення лейкоцитів до 20 тисяч, різкий паличкоядерних зрушення до 10% і вище. При розвитку запалення в червоподібному відростку підвищується співвідношення нейтрофіли / лімфоцити (індекс Кребса) вище 3 одиниць.

Достовірність ультразвукового методу діагностики досягає 90% при типовому розташуванні і розвитку деструктивних форм. При цьому в точці Мак-Бурнея чітко візуалізується округла гіпоехогенна тінь з гіперехогенной внутрішньою структурою — симптом «кокарди» (рис. 5). Незмінений червоподібний відросток не візуалізується. При атипової розташуванні сонографически картина иммитирует інше захворювання (правобічний аднексит, гострий холецистит, зрощення правої нирки або сечоводу і ін.). Тому інформативність УЗД в спірних випадках досить низька, близько 4%. Однак, виконання ультразвукового дослідження необхідно у всіх хворих з підозрою на гострий апендицит, для диференціальної діагностики з іншими хірургічними захворюваннями органів живота.

У сумнівних випадках, і для диференціальної діагностики найбільш виправданим є застосування лапароскопії. При цьому можна отримати прямі ознаки гострого апендициту (запальні зміни, які відповідають конкретним патологоанатомічної формі), або іншого хірургічного захворювання (гострий холецистит, проривна виразка дванадцятипалої кишки та ін.).При неможливості оглянути червоподібний відросток, можна отримати непрямі ознаки гострого апендициту (гіперемія парієтальної очеревини або запальний конгломерат правої клубової області, випіт в черевній порожнині).

Рентгенологічне дослідження (іригоскопія) інформативно для діагностики гострих форм апендициту. Деяку інформацію можна отримати при хронічних формах захворювання. При цьому відбувається затримка барію в просвіті відростка іноді протягом декількох діб.

Незаповнення відростка барієм не може вказувати на його поразку, оскільки і у абсолютно здорових людей не завжди відбувається його заповнення контрастною масою.

при гострому гастроентериті характерний гострий початок різних болів в животі, неодноразова блювота, частий рідкий стілець. При расспросе з'ясовується порушення дієти: вживання жирної їжі, алкоголю та ін. При дослідженні живота виявляється відсутність локалізованої хворобливості і симптомів подразнення очеревини. Хворі вказують на наявність слизу при акті дефекації, при цьому температура тіла і кількість лейкоцитів периферичної крові залишаються нормальними.

гострий панкреатит спочатку може імітувати гострий апендицит. Однак болю при панкреатиті надзвичайно сильні, в верхньому відділі носять оперізувальний характер. Болісна часта блювота, прогресують явища інтоксикації, хворі стають апатичними, нерідко у них проявляється ейфорія. Швидко наростає метеоризм, діастазурія і ін. При деструктивному панкреатиті, коли випіт по правому латеральному каналу спускається до клубової області, в таз, виникають болі, що нагадують гострий апендицит (симптом Кохера-Волковича). Однак, ретельний розпитування, діастазурія, УЗД, лапароскопія можуть допомогти диференціювати панкреатит від апендициту.

Прикрита проривна виразка дванадцятипалої кишки в класичному прояві її важко сплутати з апендицитом, а ось діагностика прикритої перфорації становить певні труднощі. Тим більше в тому і в іншому випадку визначається позитивний симптом Кохера-Волковича. При гострому апендициті початок захворювання більш-менш поступове. Наявність блювоти свідчить більше за гострий апендицит, так як блювоти при пробиття виразкову хворобу практично не буває.Температура тіла при апендициті підвищена, а при пробиття виразкову хворобу може довгий час бути нормальною або зниженою. При проривної виразки може спостерігатися правобічний або лівобічний френікус-симптом. Сглаженность печінкової тупості при перкусії, наявність скупчення газу у вигляді серпа в поддиафрагмальном просторі при оглядовій рентгенографії черевної порожнини, виражена брадикардія, повинні схилити лікаря до діагнозу проривної виразки шлунка. У рідкісних випадках для виключення проривної виразки виконується фіброгастроскоп з проведеннямпроби Тейлора, при якій в шлунок інсуфліруется 500 мл. повітря. В подальшому виконується оглядова рентгенографія черевної порожнини, для виключення пневмоперитонеума. Остаточно підтвердити діагноз дозволяє лапароскопія.

При розташуванні червоподібного відростка під печінкою необхідно виключити гострий холецистит. У деяких випадках при низько розташованому жовчному міхурі може проявитися клініка гострого апендициту, коли болю і напруження м'язів інтенсивніше виражені в правої клубової області. Однак іррадіація болю в праве надпліччя, лопатку, повторні блювоти жовчю, збільшення печінки, желтушность склер, дані ультразвукового дослідження (потовщення стінки жовчного міхура, випіт в подпеченочном просторі) свідчать про холециститі.

Захворювання органів сечостатевої системи. Слід зупинитися на відміну гострого апендициту від каменю нирки, каменю сечоводу, правостороннього пиелита. Тут слід пам'ятати, що напад ниркової коліки починається з надзвичайно сильних болів в правій поперековій або клубової області, часто виражений симптом Пастернацького і напруження м'язів в області попереку. Відзначається часта блювота рефлекторного генезу. Болі найчастіше иррадиируют в стегно і статеві органи, часті позиви на сечовипускання. При заочеревинному розташуванні червоподібного відростка близько до сечоводу або балії, при тазовому розташуванні, коли відросток стикається зі стінкою сечового міхура, також відзначаються дизуричні розлади. Сумніви зазвичай вирішуються при дослідженні сечі, УЗД нирок, і проведенні урологічного обстеження.

У жінок нерідко важко відрізнити гострий апендицит від аднексита. при якому спостерігається гіпертермія та характерна біль в нижньому відділі живота з іррадіацією в крижі і поперек. Діагноз уточнюється при піхвовому дослідженні, проте навіть при цьому, аппендикулярний інфільтрат або сформований абсцес можуть бути помилково прийняті за збільшені праві придатки.

Позаматкова вагітність, на відміну від гострого апендициту, характеризується сильними болями в животі з іррадіацією в пряму кишку або появою френикус-симптому праворуч або ліворуч. При цьому завжди виникають симптоми кровотечі в черевну порожнину (блідість шкірних покривів, слабкість, симптом «ваньки-встаньки», симптом Кулленкампфа). Характерна затримка менструації або зміна її характеру, при піхвовому дослідженні відзначаються кров'янисті виділення, збільшення матки і придатків, нависання склепінь піхви. Отримання крові при пункції заднього склепіння піхви допомагає повністю виключити гострий апендицит.

апоплексія яєчника проявляється картиною внутрішньої кровотечі, що виникла після різкої короткочасного болю внизу живота. Температура тіла, як правило, нормальна, але відзначається тупість в пологих місцях, і ознаки внутрішньочеревної кровотечі. Труднощі в діагностиці, так само як і при перервалася позаматкової вагітності виникають при відсутності симптомів анемії. Діагноз уточнюється так само при піхвовому дослідженні, діагностичної пункції заднього склепіння, УЗД, лапароскопії.

клініка меккельова дивертикулита ітермінального ілеїт мало, чим відрізняється від апендициту, тому їх діагностика, як правило, уточнюється під час лапароскопії або операції.

Деякі труднощі діагностики виникають при туберкульозі сліпої кишки. Такі хворі іноді оперуються з приводу гострого апендициту. Щоб уникнути помилок, слід пам'ятати, що при туберкульозі кишечника є загальні ознаки специфічної інтоксикації (тривалий субфебрилітет, кашель, пітливість). Важливу роль в діагностиці має ретельно зібраний анамнез.

Хірургу необхідно знати ознаки капіляротоксикозу (Хвороба Шенлейна-Геноха), який проявляється крововиливами в підсерозний шар кишечника, в париетальную і вісцеральний очеревину. При цьому хворі відчувають гострі болі в животі невизначеної локалізації.Діагностика в цих випадках важка, слід брати до уваги дані про відсутність будь-якої спільної інфекції та місцевих ознак гострого апендициту.