Диференціальна діагностика жовтяниці

Диференціальна діагностика жовтяниці

Надіслати свою хорошу роботу в базу знань просто. Використовуйте форму, розташовану нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань в своє навчання і роботи, будуть вам дуже вдячні.

подібні документи

Жовтяничне фарбування шкіри на тлі підвищення рівня білірубіну в сироватці крові. Проведення диференціальної діагностики жовтяниць. Недостатність функції захоплення білірубіну печінкою. Зміст уробілінових тіл у сечі. Надпечінкова і печінкові жовтяниці.

реферат [78,0 K], добавлена ​​06.03.2014

Особливості синтезу білірубіну, стадії його подальшого метаболізму. Транспорт білірубіну в плазмі, його захоплення печінкою. Кон'югація білірубіну, його екскреція з жовчю. Причини підвищення концентрації білірубіну в крові, типи жовтяниць і їх діагностика.

реферат [369,4 K], добавлена ​​16.03.2016

Клінічні ознаки жовтяниці — жовтяничного забарвлення шкіри і видимих ​​слизових оболонок, обумовленого підвищеним вмістом в крові і тканинах білірубіну. Механізм розвитку жовтяниці, умови виникнення. Диференціальна діагностика захворювання.

реферат [1,3 M], добавлена ​​30.09.2013

Визначення поняття "жовтяниця", її особливості. Етіологія гемолітичної, паренхіматозної і механічної жовтяниці (макроскопічна і мікроскопічна картина). Диференціальна діагностика уражень жовчних шляхів і порушень в системі ерітроцітопоеза.

реферат [3,6 M], добавлена ​​31.03.2014

Паспортні дані пацієнта, анамнез його життя і захворювання. План обстеження хворого. Постановка діагнозу: жовчнокам'яна хвороба, холедохолітіаз. Диференціальна діагностика обтураційнійжовтяниці. Призначення лікування та загальні рекомендації пацієнтові.

автореферат [20,3 K], добавлена ​​12.11.2015

Класифікація жовтяниць за патогенетичним принципом. Причини підвищення рівня білірубіну в неонатальному періоді. Запобігання травмуванню нервової системи. Стадії, фактори ризику білірубінової енцефалопатії. Терапія неонатальних жовтяниць, можливі ускладнення.

реферат [1,2 M], добавлена ​​11.05.2016

Патологічні зміни, що виникають в організмі плода. Токсична дія непрямого білірубіну. Особливості лікування після народження. Ускладнення замінних перліваній крові. Профілактика гемолітичної хвороби новонароджених.Побічні ефекти фототерапії.

реферат [23,2 K], добавлена ​​25.05.2015

Основні функції печінки. Метаболізм білірубіну. Причини Надпечінкова желтух. Динаміка жовчних пігментів. Лікарсько індуковані жовтяниці. Етіологія і патогенез кон'югованої гипербилирубинемии. Жовтяниця у дітей. Прояви, супутні жовтяниці.

реферат [4,2 M], добавлена ​​24.12.2014

Симптоматика і клінічні прояви надниркової, паренхиматозной і обтураційнійжовтяниці. Диференціальна діагностика уражень жовчних шляхів і порушень в системі ерітроцітопоеза. Інформування медсестрою пацієнта про захворювання та методи лікування.

реферат [23,1 K], добавлена ​​27.10.2010

Етіологія і патогенез гемолітичної хвороби новонароджених дітей. Мікрометодом визначення білірубіну в капілярної крові хворої дитини. Встановлення погодинного приросту БР. Реакція Кумбса. Діагностика, методи дослідження та лікування захворювання.

реферат [259,4 K], добавлена ​​30.01.2014

Печінка у більшості хворих не збільшена. У половини хворих з пухлинами панкреатодуоденальной зони виявляють позитивний симптом Курвуазьє. Селезінка при механічної жовтяниці не збільшена, не пальпується, лімфатичні вузли не збільшені. Екскременти мають світле забарвлення, а при повній непрохідності жовчних шляхів (частіше викликаної пухлиною) ахолічний. Сеча набуває темного забарвлення (кольору пива).

В аналізі крові відзначається збільшення ШОЕ, лейкоцитоз (при гострому холециститі в поєднанні з холедохолитиазом). Концентрація прямого і непрямого білірубіну в крові різко підвищена, особливо при обтуруючих пухлинах панкреатодуоденальной зони (більш 0,15-0,20 г / л, або 15-20 мг%). При холедохолитиазе, особливо при так званих "вентильних" каменях, білірубінемія носить ремиттирующий характер, білірубінурія і уробілінурія мають перемежовується характер. При пухлинах, що викликають повну непрохідність жовчовивідних шляхів, уробілінурія відсутня при збереженої білірубінурія. Рівень холестерину в крові підвищений, концентрація сироваткового заліза в нормі або навіть дещо знижена. Трансамінази крові помірно збільшені, а при тривалій жовтяниці можуть зростати більш значно.

Істотно (понад 12 одиниць) підвищується рівень лужної фосфатази, особливо виражено підвищення цього ферменту при жовтяниці пухлинної природи, що пов'язано зі значною гіпер-білірубінемією. Альдолаза підвищена незначно.

Концентрація протробіна в крові знижена.

Особливості клінічного перебігу того чи іншого виду жовтяниці обумовлені характером захворювання, що викликало жовтяницю. Цей факт створює додаткові труднощі в диференціальної діагностики жовтяниць. Крім вище перерахованих клінічних та лабораторних методів діагностики жовтяниць, важлива роль належить рентгенологічним (в тому числі і ангіографічним), ендоскопічним, радіологічним, ультразвуковим методам дослідження дозволяє отримати цінну інформацію, необхідну для диференціальної діагностики різних видів жовтяниць.

У клінічній практиці хірург найчастіше має справу з механічною жовтяницею, рідше — з паренхіматозної, викликаної холеста-тическим гепатитом, холангитом.

Відомо, що жовтяниця викликає виражені порушення обміну речовин і перш за все білкового, вуглеводного, жирового, обміну вітамінів, порушує згортання крові, нерідко супроводжується холангітом. Внаслідок цього в предопераціоннном періоді під час обстеження хворого необхідно проводити комплекс заходів, спрямований на нормалізацію порушених функцій організму, на боротьбу з холангитом, геморагічними розладами, зумовленими порушеннями згортання і антісвертивающей системи крові.

Ретельна передопераційна підготовка хворих з жовтяницею дозволяє виконати хірургічне втручання в більш безпечних умовах, зменшити частоту післяопераційних ускладнень.

Жовтяниці і їх диференційна діагностика є важливим клінічним розділом, знання якого необхідні для успішної роботи лікаря лікувальної спеціальності. Безпосередня причина жовтяниці може полягати в самих різних захворюваннях. Тому з жовтяницею в рівній мірі часто стикаються терапевти, хірурги, інфекціоністи, гематологи, токсикологи та інші фахівці. За цим широко відомим ознакою нерідко криється хвороба, яка потребує хірургічного втручання. Причому зволікання з операцією може принести таку ж шкоду хворому, як і необдумане втручання, наприклад, при вірусному гепатиті.

Однією з головних проблем при жовтяниці є диференціальна діагностика, яка вимагає від лікаря патогенетичних знань, а також логічного застосування їх в ході обстеження хворого.

визначення. Жовтяниця (icterus) — це синдром фарбування в жовтий колір слизових оболонок, склер і шкіри, в основі якого лежить порушення обміну білірубіну з надмірним вмістом його в крові.

Коротка історична довідка. Будучи зовнішнім проявом хвороби, жовтяниця привертала увагу лікарів з найдавніших часів. У книзі Гіппократа «Про внутрішні страждання» вже було досить докладний опис жовтяниці. До початку XX століття склалися численні теорії, які намагаються пояснити патогенетичну сутність желтух. Однак всі вони зводили виникнення жовтяниці тільки до змін напрямку струму жовчі в ураженій печінки. До основоположників таких теорій відносяться: К. Лібермейстер (1864), О. Мінковський (1904), А. Мясников (1949), Н. Еппінгер і ін. До теперішнього часу накопичений великий матеріал, завдяки якому на базі досягнень клінічної біохімії, гистохимии і електронної мікроскопії детально розшифрована сутність желтух. Великий внесок у вивчення патогенезу внесли 3. Бондар, Е. Тареев, А. Блюгер, хірургію желтух розробляли А. Вишневський, С. Федоров та ін. В Білорусії — П.М. Маслов, Л.В. Авдей і ін.

Жовтяниця зустрічається в 2-3 випадках на кожну 1000 чоловік в рік. За останні 10 років число хворих жовтяницею збільшилася приблизно в 1,5 рази. Вона частіше зустрічається серед жителів міст. Потребують хірургічного лікування близько половини всіх хворих жовтяниці (38-45%). Механічними жовтяниці жовчно-кам'яної генезу частіше хворіють жінки. Приблизно у 15% хворих, госпіталізованих в інфекційне оніміння через вірусного гепатиту в наслідок встановлюється інше походження жовтяниці. Загальна летальність при жовтяниці становить 2-3%. У запущених випадках післяопераційна летальність досягає 40% і більше.

Сутність жовтяниці полягає в порушеннях пігментного обміну, тому необхідно коротко зупинитися на його фізіології.

2.2Фізіологія обміну білірубіну

Процес оновлення червоної крові за рахунок гемопоезу — постійний протягом усього життя. За добу у людини розпадається приблизно 1% циркулюючих еритроцитів. Звільнився при цьому гемоглобін — основне джерело білірубіну. Гемоглобін складається з молекули білка (глобіну) і чотирьох молекул тема. Гем, пігментна частина гемоглобіну, служить «сировиною», з якого утворюється вільний (або непрямий) білірубін.Підкреслимо значення слова «вільний» — білірубін, вільний від глюкуронової кислоти.

Освіта вільного білірубіну являє собою складний процес, що складається з послідовного циклу окисно-відновних реакцій. Проміжні продукти цих реакцій — гемоглобін, холеглобін, вердоглобін, биливердин. Однак основне клінічне значення має кінцевий продукт — білірубін. Саме його вміст у крові визначається в біохімічних лабораторіях лікувальних установ.

Вільний (непов'язаний) білірубін — це токсична з'єднання нерозчинний у воді. Воно не виводиться нирками, його молекулярна вага — 584 у.о. Вільний білірубін практично не розчиняється в рідких середовищах організму, тому для його транспорту необхідний носій — альбумін. У вигляді комплексу з альбуміном він циркулює в крові, нормальний вміст білірубіну в крові 5,1-17,1 мкмоль / л в системі СІ, верхня межа норми загального білірубіну — 20,5 мкмоль / л.

Загальним кровотоком вільний білірубін транспортується в печінку (схема). Гепатоцити здійснюють захоплення білірубіну з крові, за допомогою ферменту глюкуронтрансферази в них відбувається з'єднання вільного білірубіну з однією або двома молекулами глюкуронової кислоти. В результаті утворюється пов'язаний (прямий) білірубін, який пересувається в жовчні капіляри, і тут його вже називають «жовчний пігмент». Пов'язаний (прямий) білірубін майже нетоксичний, він легко розчинний у воді, проникне через нирки і здатний виводитися з сечею. Цей білірубін в складі жовчі по внутрішньо-і позапечінкових жовчних протоків потрапляє в дванадцятипалу, тонку, потім товсту кишку. Тут під впливом ферментів кишкових бактерій жовчний пігмент відновлюється до уробіліногену.

Одна частина уробіліногену всмоктується в кишечнику, через систему ворітної вени знову повертається в печінку, вловлюється нею, реутілізіруется і виводиться з жовчю назад в кишечник. Інша частина уробіліногену з кишечника виділяється в зовнішнє середовище з калом і окислюється до стеркобилина. У нормальних умовах тільки 1% уробилиногена потрапляє у велике коло кровообігу, виділяється з сечею і окислюється на повітрі до уробилина.

Виходячи з основних фізіологічних моментів, підвищений вміст білірубіну в крові (гіпербілірубінемія) можевиникнути:

1) при надмірному збільшенні його освіти (при масивному гемолізі еритроцитів);

2) при ураженнях паренхіми печінки порушується зв'язування білірубіну з глюкуроновою кислотою (паренхіматозний фактор);

3) при ускладненнях виведення білірубіну з печінки в результаті механічних перешкод.

1. гемолітична жовтяниця спостерігається, як уже зазначалося, при масивному розпаді еритроцитів, їх гемолізі. Все нові й нові порції вільного білірубіну надходять в печінку. На якомусь етапі кількість білірубіну перевищує можливості печінкової клітини з переведення його в пов'язаний. В силу цього в крові наростає рівень вільного білірубіну. Зрозуміло, що в цьому випадку гіпербілірубінемія зумовлена ​​високим вмістом у крові незв'язаного з глюкуроновою кислотою білірубіну.

Печінка при масивному розпаді еритроцитів працює з великим навантаженням, в підвищеній кількості перетворює білірубін в пов'язаний. У складі темної, в'язкої жовчі пов'язаний (прямий) білірубін поступає в кишечник. Там з білірубіну утворюються великі кількості уробилиногена. Останній потрапляє в загальний кровотік і в сечу.

Таким чином, при надпеченочной жовтяниці (як іноді називають гемолитическую жовтяницю) підвищується рівень білірубіну в крові за рахунок вільної (незв'язаної) фракції, наростає уробилин в сечі, в калі відзначається велика кількість стеркобилина.

2. Паренхіматозна жовтяниця, обумовлена ​​поразкою печінкових клітин. При ній порушаться процес захоплення білірубіну гепатоцитами і зв'язування його з глюкуроновоі кислотою. При глибоких порушеннях структури печінкової паренхіми, діскомілексаціі печінкових балок частина зв'язаного білірубіну потрапляє і загальний кровотік. У крові підвищується рівень як вільного, так і зв'язаного білірубіну. Причому співвідношення цих фракцій залежить від тяжкості ураження печінкової паренхіми.

В біохімічному аналізі при цій жовтяниці визначається підвищення білірубіну за рахунок обох фракцій. У сечі виявляється білірубінурія (згадаємо, що пов'язаний білірубін проходить через нирковий бар'єр) і уробілінурія, т. К. Порушується реутилізацію уробилиногена «хворим» гепатоцитом.

1. Жовтяниця, обумовлена ​​обтурацией жовчовивідних проток. Даний вид жовтяниці розвивається тоді, коли є механічна перешкода відведення жовчі в кишечник.Іноді цю жовтяницю ще називають подпеченочной. Вона вважається «хірургічної», оскільки усувати перешкоди найчастіше доводиться оперативним шляхом. Зупинимося на ній трохи докладніше. Жовчовивідних протоковую систему складають правий і лівий печінкові протоки. Зливаючись, вони утворюють загальну печінкову протоку (d. Hepaticus), після впадання в нього протоки міхура починається загальний жовчний протік (d. Choledochus), який має свої відділи. З огляду на анатомію гепатобіліарної зони, уявімо собі, об'ємні процеси яких органів можуть здавлювати протоки і створювати перешкоди для відведення жовчі з печінки в дванадцятипалу кишку.

Створювати механічні перешкоди можуть і інші причини. Вони можуть розташовуватися на різному рівні, що залежить від локалізації пухлини або каменю в протоках:

— на рівні внутрішньопечінкових проток;

— в місці злиття лівого і правого печінкових проток;

— в області загального печінкового протоку (гепатікуса);

— на рівні загальної жовчної протоки (холедоха), супра- або ретродуо-денальной його частини, в панкреатическом (або в интрамуральном) відділі, що найчастіше буває при раку головки підшлункової залози.

Обтурація просвіту жовчних проток найчастіше викликається каменем при холедохолітеазе. Повна непрохідність розвивається при обмеженні каменю в вузької частини, наприклад, в дистальному відділі ходедоха, в області Фаті-рова соска. Іноді цьому сприяє запальне набухання слизової оболонки проток і приєднання спазму. Камені можуть викликати в звужених ділянках протоки виразки, потім розвиваються рубцеві звуження. Рідше жовчний протік закривають круглі гельмінти — аскариди, ехінококові бульбашки, чужорідні тіла.

Іноді при холедохолетіазе жовтяниця може бути переміжною. '> Т спостерігається при вентильному (клапанному) камені холедоха.

Другий механізм обтурації — звуження проток (стенозирование), кою рої розвивається при таких запальних захворюваннях, як стенозіруюшпм папиллит, стенозуючий холангіт, посттравматичні рубцеві структури і т. Д.

Таким чином, розрізняють наступні механізми порушення проходь мости жовчних проток:

1) закупорка (обтурація) проток будь-яким елементом (каменем, чужорідним тілом, гельминтом і т. Д.);

2) звуження (стенозирование) в результаті різних процесів рубцово-запального характеру;

3) здавлення ззовні (компресія) об'ємним процесом доброякісного або злоякісного походження.

Патогенез обтураційнійжовтяниці: всі етапи билирубинового обміну, аж до утворення пов'язаного (прямого) білірубіну, при даній жовтяниці протікають нормально. Але поява перешкоди відтоку жовчі по протоках в дванадцятипалу кишку тягне за собою підвищення тиску в жовчних шляхах — жовчну гіпертензію. Це супроводжується розширенням жовчних проток вище перешкоди. З плином часу розширюються междоль-кові ходи в паренхімі, потім відбуваються розриви стінки жовчних капілярів. З причини близькості кінцевих відділів жовчних капілярів до стінок лімфатичних просторів жовч починає ухилятися в лімфатичні простору, а потім по печінковим венах в загальний кровотік. Це і призводить до підвищеного вмісту білірубіну в крові.

Зрозуміло, що при механічної жовтяниці в крові накопичуються всі складові частини жовчі: білірубін, холестерин, жовчні кислоти. Білірубін досягає високого рівня, в основному, за рахунок пов'язаної (прямий) фракції. З наростанням гипербилирубинемии цей пігмент з'являється в сечі, яка набуває кольору пива. Уробилин в сечі відсутній і з'являється лише в тому випадку, якщо жовч починає надходити в кишечник. При повній обтурації жовчних шляхів кал стає ахолічний, безбарвним, стеркобилин в ньому відсутня. При тривалому існуванні жовчної гіпертензії порушується внутрипеченочное кровообіг, з'являються ділянки некрозу печінкових часточок. До механічному приєднується паренхіматозний компонент жовтяниці, виникає недостатність функції гепатоцитів. Це може привести до важкої печінкової недостатності і комі.

Нерідко в умовах застою жовчі приєднується інфекція жовчних шляхів і розвивається гнійний холангіт з множинними дрібними абсцесами навколо жовчних ходів. При бактеріологічному дослідженні жовчі у таких хворих найбільш часто виявляють кишкову паличку, клебсієли, синьогнійну паличку, протей, рідше стафілокок. Це необхідно враховувати при призначенні антибактеріальної терапії.

Повна або часткова відсутність жовчі в кишечнику призводить до порушення травлення, особливо всмоктування жиру і жиророзчинних вітамінів. У opiaimiMc знижує дефіцит вітаміну К. Це веде до порушення синтезу вітамін-К-залежних факторів згортання крові: протромбіну, проконверніна, фактором IX і X. Виникає гипокоагуляция, яка веде до підвищеної кровоточивості тканин (холемічного кровотечі). Нерідко вони настільки виражені, що хворі можуть загинути під час операції від крововтрати. Це також потрібно брати до уваги при проведенні передопераційної підготовки.

Накопичення в кропи жовчних кислот і їх солей підвищує тонус блукаючого нерва, що може зумовити брадикардію.

Класифікація жовтяниць. 13 ході розбору патогенезу було виділено три основних види жовтяниці. В основі цього поділу лежав патогенетичний фактор, однак це не єдино можливий підхід. Існують класифікації за анатомічною, біохімічному або клінічного принципом. Наприклад, відомий гепатолог З.А. Бондар (1970) запропонувала таку класифікацію жовтяниць:

1) надпечінкову (гемолитическую);

2) печінкову (гепатоцеллюлярную);

3) підпечінкову (механічну).

Однак в хірургії в даний час застосовується клінічна класифікація, по якій виділені:

За вираженості жовтяниці поділяють на три ступені:

I ступінь — початкова (або латентна), коли немає явного фарбування шкіри в жовтий колір, але в крові вже відзначається підвищення білірубіну до 40-50 мкмоль / л.

II ступінь — явна жовтяниця, є жовте забарвлення шкіри, слизових оболонок, склер. У сечі білірубін ще не визначається, а в крові він досягає 100-120 мкмоль / л.

III ступінь — різко виражена жовтяниця, інтенсивне забарвлення шкіри. У сечі жовчні пігменти, білірубін. У крові вміст білірубіну досягає 300-400 мкмоль / л.

2.3Загальна клінічна картина і діагностика

При появі жовтяниці лікар нерідко без особливих роздумів ставить діагноз гепатиту. Це настільки ж неправильно, як діагностика, наприклад, дизентерії при наявності частого рідкого стільця. Діагностика жовтяниці повинна бути ранньою і достовірної, так як від початку лікування і правильності вибору (операція або консервативне) повністю залежить результат.

При гіпербілірубінемії розподіл білірубіну в тканинах організму відбувається нерівномірно.Перш за все фарбуються склери, нижня поверхня язика, небо. Потім з'являється забарвлення шкіри, не фарбується взагалі або в останню чергу забарвлюється шкіра долонь, підошов. Продукти секреції різних залоз (слина, сльози, піт, молоко) навіть при інтенсивній жовтяниці майже не містять білірубіну. У цереброспінальну рідину ОІПІ рубін не проникає, але виявляється в трансудат і ексудат серозних порожнин.

Інтенсивність видимої жовтяниці може бути різною у пацієнтів з однаковим рівнем білірубіну в крові. Люди зі слабо вираженою подкожу ної клітковиною і розвиненою мускулатурою виглядають зазвичай більш жовтяничними. Повні люди менше жовтяничним, так як у них значна маса білірубіну поглинається жировою клітковиною.

Клініка гемолітичної (надпеченочной) жовтяниці

Вона зустрічається при гемолітичних анеміях (вроджених та набутих), синдромі Аддисон-Бірмера, малярії, сепсисі, затяжному септичному ендокардиті, великих гематомах, травматизації еритроцитів протезами клапанів серця, інтоксикації гемолітичними отрутами (миш'яковистим воднем, фосфаром і ін.), Переливанні несумісної крові та т. д.

При гемолітичній жовтяниці забарвлення шкіри має лимонно-жовтий відтінок. Вона не досягає великої інтенсивності, протікає зазвичай на тлі блідості шкіри, анемії. Ця жовтяниця не супроводжується свербінням і брадикардією.

Вона з'являється або посилюється в зв'язку з гемолітичним кризом, при переохолодженні, нервовому або фізичному перенапруженні.

У цих хворих звичайно селезінка збільшена. Печінка і печінкові проби не змінені.

У крові у великій кількості міститься білірубін за рахунок незв'язаної фракції (до 150-200 мкмоль / л). В загальному аналізі крові анемія, збільшення числа ретикулоцитів. У калі багато стеркобилина. У сечі немає білірубіну, але в надлишку уробилин.

Найбільш достовірна ознака вкорочення тривалості життя еритроцитів, яке визначається за допомогою радіоактивного хрому.

Клініка паренхиматозной (печінкової) жовтяниці

Походження цього виду жовтяниці пов'язано з інфекційним (вірусний генами) або токсичним ураженням печінки. Це спостерігається при інтоксикації сурогатами алкоголю, отруєнні хімічними гепатотропними речовинами. В їх число відносять і деякі ліки (аміназин, анаболічекіе стероїди, туберкулостатікамі і ін.).Крім гострого і хронічного активного гепатиту, даний вид жовтяниці спостерігається при інфекційному мононуклеозі, лептоспірозі, цирозі печінки, саркаідозе, амілоїдозі печінки, синдромах Жільбера, Роттора, хвороби Королі і т. Д.

Клінічна картина характеризується інтенсивної жовтушною забарвленням шкіри з червонуватим відтінком. Разом з жовтяницею у хворих виявляються печінкові знаки (судинні зірочки, гінекомастія і т. Д.). Рівномірно збільшується печінка, щільність її залежить від тривалості захворювання, є помірна болючість при пальпації. При хронічних захворюваннях печінки можуть бути ознаки портальної гіпертензії ( «голова медузи», варикозне розширення пен стравоходу, шлунка, асцит і ін.).

Білірубін в крові підвищується до 400 мкмоль / л, ростуть трансамінази (АЛТ), печінкові проби порушені. У сечі є білірубін. Забарвлення калу знижується.

Клініка механічної (обтураційній або подпеченочной) жовтяниці

Цей вид жовтяниці викликають численні захворювання черевної порожнини, що зближає ознакою яких є те, що всі вони призводять до порушення прохідності жовчних шляхів. При них наростаюча жовтяниця сама по собі починає загрожувати життю хворого. У більшості випадків тут необхідне оперативне лікування. При зволіканні з операцією може наступити момент, після якого оперативне втручання вже не допоможе хворому. У таких випадках хворі швидко вмирають від профессірующей печінкової недостатності (гепатаргіі).

Характерний діагностична ознака жовтяниці, викликаної каменем, -розвиток її через 1-2 діб після больового нападу, нападу печінкової коліки (або на тлі протікає нападу).

Механічні жовтяниці внаслідок здавлення протоків ззовні розвиваються повільно, поволі, на тлі основного захворювання, на певному етапі його. Іноді жовтяниця може бути навіть першим симптомом цих захворювань. Здавлення (компресія) проток ззовні найчастіше спостерігається при пухлинах гепатобілярной зони або метастазах пухлин в цю область. Рідше здавлення ззовні буває обумовлено збільшеними лімфовузлами (періхоледохеальний лімфоденіт), запальними інфільтратами, рубцево-спаєчними процесами або кістами подпеченочного простору. Нерідко здавлення дистального відділу холедоха викликають панкреатити з переважним запаленням головки підшлункової залози.

Слід підкреслити, що є один обов'язковий ознака, характерний для обтураційнійжовтяниці: вище місця перешкоди в результаті жовчної гіпертензії протоки завжди бувають розширені. Іншими словами, якщо в процесі обстеження будь-яким діагностичним способом виявляються розширені поза-або внутрішньопечінкові жовчні протоки, то ми маємо справу з механічною обтураційною жовтяницею. Розширення жовчних проток настає пізніше, через 2-3 тижні від початку обтураційнійжовтяниці.

Якщо місце перешкоди відтоку жовчі розташоване нижче впадання протоки, то поступово, особливо при пухлинах головки підшлункової залози, розтягується і збільшується жовчний міхур. Пальпуються збільшений безболісний жовчний міхур м'яко еластичної консистенції на тлі жовтяниці — симптом Курвуазьє, часта ознака пухлини головки підшлункової залози.

У клінічній картині механічної (обтураційній) жовтяниці будь-якого походження зазвичай спостерігається:

— болісний свербіж шкіри, наявність расчесов на тілі;

— іноді наявність геморагічних висипань;

— характерні больові напади печінкових колік в анамнезі;

— повільне наростання жовтяниці на тлі синдрому «малих ознак» спостерігається при пухлинах гепато-біліарної зони. Характерна ознака -розширення діаметра проток вище місця перешкоди, пізніше спостерігається збільшення печінки. В біохімічному аналізі крові виявляється Гіпербій-лірубінемія за рахунок фракції зв'язаного білірубіну. Сеча має колір пива, а кал знебарвлений.

Диференціальна діагностика жовтяниці

Диференціальна діагностика — це логічно вибудуваний шлях, що складається з певних етапів, що дозволяє у конкретного хворого правильно визначити безпосередню причину жовтяниці. У диференціальної діагностики жовтяниць має бути здійснено 3 послідовні етапи. Алгоритм: 1-й етап — виявлення симптому -> 2-й етап — визначення синдрому — "3-й етап — виявлення причини.

На 1-му етапі необхідно оцінити симптом жовтяниці і вирішити питання: справжня це жовтяниця або помилкова? Для цього потрібно:

— з'ясувати давність виникнення жовтяниці;

— напрямок її динаміки (наростання-зниження);

— розмежувати інтенсивність жовтяниці (обов'язково в умовах природного денного освітлення), т. Е. Вона виражена (+++), помірна (++), незначна (+).

Під істинної жовтяницею розуміють жовтяницю, обумовлену гіпербілірубінемією. Під помилковою — жовтяничне фарбування шкіри в результаті прийому ліків (окріхіновая жовтяниця) або природних барвників (каротин). Каротин жовтяниця виникає при систематичному вживанні великих кількостей моркви, гарбуза, апельсинів. Є вказівки про переважне її розвитку в осіб зі зниженою функцією щитовидної залози.

Відмінні для помилкової жовтяниці ознаки — незначна інтенсивність, переважна локалізація на долонях, іноді вушних раковинах, повна відсутність иктеричности склер.

Якщо встановлено, що у хворого справжня жовтяниця, то необхідно перейти до другого етапу диференціальної діагностики.

Другий етап — це синдромная діагностика жовтяниці. Завдання цього етапу -встановлення типу жовтяниці за загальноприйнятою клінічної класифікації. Необхідно вирішити питання: це гемолітична, паренхіматозна або обтураційна жовтяниця? Для встановлення типу жовтяниці, крім візуальних даних, потрібна додаткова клінічна і лабораторна інформація.

Па даному етапі необхідно використовувати показники ензімогепато-грами і синдром дисоціації, який оцінюється в такий спосіб. При надходженні кожному жовтяничних хворому виконується біохімічний аналіз крові, відзначається рівень білірубіну і АЛТ. Через 2-3 дні беруть повторний аналіз. Якщо рівень білірубіну в крові і АЛТ збільшуються паралельно, то це характерно для паренхіматозноїжовтяниці. Дисоціація (зростання білірубіну значно випереджає зростання АЛТ) частіше спостерігається при обтураційній жовтяниці.

Якщо в результаті другого етапу діагностики лікар приходить до висновку, що має місце обтурационная (механічна) жовтяниця, необхідно приступити до 3-го етапу диференціальної діагностики.

На 3-му етапі повинні бути розмежовані захворювань, які можуть зумовити даний тип жовтяниці. Необхідно визначити, яке з них привело до жовтяниці в даному випадку. Порушення прохідності жовчних шляхів майже при всіх захворюваннях вимагають хірургічного втручання. Однак в доопераційний період слід визначити рівень і причину обтурації жовчних шляхів, щоб потім виробити раціональну хірургічну тактику. Для цього застосовують спеціальні (або інструментальні) методи дослідження.

1.Ультразвукове дослідження — простий, неінвазивний, нешкідливий метод. Його можна повторювати багаторазово. Метод дозволяє визначити діаметр внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток. Якщо є розширення проток, тобто і механічна перешкода відтоку жовчі. Дослідження дає інформацію про рівень обтурації. Наприклад, якщо є перешкода на рівні дистального відділу холедоха, під час УЗД буде видно розширені жовчні протоки, жовчний міхур також буде збільшений. Якщо рівень обтурації проток знаходиться в області воріт печінки, то буде видно розширені внутрішньопечінкові жовчні протоки. Діаметр холедоха не збільшиться, жовчний міхур також буде визначатися що спав. Ультразвукове дослідження допомагає визначити причину обтурації: камені в протоках добре лоціруются, можна визначити наявність ущільнень в голівці підшлункової залози і т. Д. Визначаються розміри печінки, наявність вузлів в ній, метастазів, дається інформація про розміри селезінки та ін.

2. Ретроградна холангио-панкреатографія (РХПГ). Виконується фібродуоденоскопія апаратом з боковою оптикою, під час якої можуть бути виявлені патологічні утворення (пухлини, Фатерова соска), взята біопсія. Визначають, чи надходить жовч в дванадцятипалу кишку. Далі тонким катетером канюліруется Фатер сосок і вводиться контраст, який ретроградно заповнює жовчні протоки до місця перешкоди. Тут же роблять рентгенограми, на яких видно рівень і характер обтурації.

3. Видільна холецістохолангіографія можлива, але вона інформативна лише при малій жовтяниці з рівнем білірубіну менше 34 мкмоль / л. При механічній жовтяниці білірубін з крові потрапляє в «здоровий» гепатоцит, проходить через нього, але через наявність жовчної гіпертензії через межлімфатіческіе щілини надходить назад в кров. Такий же хід має і рентгенкон-трастное речовина після внутрішньовенного введення: контраст на рівні паренхіми печінки ухиляється назад в кров і жовчні протоки не контрастують. Тому внутрішньовенна холангіограмми при даній жовтяниці неінформативна.

4. Чрескожная чреспеченочнаяхолангіографія (виконується спеціальною тонкою голкою) може бути успішною при розширених жовчних протоках.Роздільна здатність методу досягає 95%, однак з огляду на жовчної гіпертензії може бути ускладнення — желчестеченіе в черевну порожнину. Тому це дослідження краще застосовувати безпосередньо перед операцією.

5. радіологічне дослідження гамма-камерою — сцінціграфія печінки з бенгальським рожевим, колоїдним золотом або технецием — дозволяє вивчити накопичення радіонуклідів в печінці і протоках.

6. Комп'ютерна томографія печінки і проток дуже інформації (л, дослідження дає можливість топічні уточнити діагноз.

7. Лапароскопія дозволяє отримати уявлення про стан печінки, збільшення жовчного міхура, ступеня його напруги. Під візуальним контролем під час лапароскопії може бути виконана черезшкірна пункція міхура і рентгенконтрастное дослідження, взята біопсія печінки та ін.

8. У важких випадках діагностична лапаротомія як останній спосіб диференціальної діагностики дозволяє остаточно визначити причину порушення відтоку жовчі і рівень обтурації жовчних проток.

1. Всі хворі жовтяницею підлягають обов'язковій госпіталізації.

2. Призначається дієта з виключенням жирної їжі, харчування має бути багато вуглеводами і вітамінами.

3. Хворим рекомендується багато пити — мінеральна вода, боржомі, Єсентуки № 4, 17.

4. Необхідні внутрішньовенні інфузії розчинів глюкози, альбуміну, плазми, реополігмакіна, аскорбінової, глотаміновой кислоти, вітамінів групи В та ін.

5. Обов'язково призначається вікасол (вітамін К) і антибіотики при наявності запального синдрому.

6. Проводиться корекція імунітету (тактовно, тімолін, переливання антистафілококовий плазми, гамма-глобулін та ін.)

7. З детоксикаційних методик краще плазмоферез, форсований діурез, іноді лимфосорбция.

Характер операції визначається причиною, що викликала обтурацію проток. Загальним для хірургії механічної жовтяниці є ряд принципів:

— усунення причини механічної жовтяниці;

— створення шляху (іноді обхідного) для відтоку жовчі при неможливості радикального усунення перешкоди;

вжиття заходів для попередження рецидиву механічної жовтяниці.

У тих випадках, коли тривалість жовтяниці невелика, становить кілька днів, негативні її наслідки зазвичай не виявляються. Тому при ясному діагнозі оперативне лікування показано в ранні терміни.Передопераційна підготовка повинна бути короткою, але інтенсивної. Тривала пре-допераціоная підготовка небажана, т. К. Наростання жовтяниці може звести нанівець її ефективність. На постановку топического діагнозу і передопераційну підготовку відводиться не більше 3-х днів.

Коли тривалість жовтяниці становить кілька тижнів, виникає загроза розвитку гострої печінкової недостатності. Летальність при ній дуже висока. Тому першим і терміновим заходом у таких хворих повинна бути декомпресія жовчовивідної системи — холецістостомія, в т. Ч. Лапароскопічна або фібродуоденоскопіческое дренування холедоха.

При обтураційних желтухах виконуються різні операції. При наявності каменів в холедоха виробляються холедохолітотомія або холедоха-дуоденостомія. При стриктурах Фатерова соска — папіллосфінкротомія (ендоскопічна або через дуоденотомію), папіллосфінкропластіка або холі-доходуоденостомія. При стриктурах холедоха виконується його пластика або холедохоеюностоміі. При пухлинах головки підшлункової залози або Фатерова соска — панкреатодуоденальная резекція. При неоперабельних пухлинах, важкому загальному стані, похилому віці, вираженої супутньої патології та ін. Рекомендується холецістостомія. Іноді формуються біліодігістівние анастамози (соустя між жовчними протоками і різними рівнями шлунково-кишкового тракту): холецістогастростомія (операція Богораза), холецістодуоденостомія, холедоходуоденостомія, холецисто-ентеростомія на петлі тонкої кишки, виключеної за Брауном або Ру, і інші операції, показання до яких визначаються індивідуально.

Завдяки розвитку ендоскопічної техніки в останні роки все частіше виконуються малоінвазивні втручання. Вони дозволяють більш точно поставити діагноз, виконати декомпресію жовчних шляхів, іноді провести і більш радикальну лікувальну маніпуляцію.

Список використаної літератури

1. Бунін К.В. Соринсон С.К. Невідкладна терапія при інфекційних хворобах

— М. Медицина, 1983

2. Віленський Б.С. Диференціальна діагностика захворювань печінки-

М. Медицина, 1987

3. Дунаєвський О.А. Поставить В.А. Особливості перебігу деяких

інфекційних хвороб-М. Медицина, 1979

4. Казанцев А.Р. Посіндромная діагностика внутрішніх хвороб. — М.,

5. Тіц.Н.Г. клінічна оцінка лабораторних тестів- М. Медицина, 1993

6. Хірургія, керівництво для лікарів і студентів.Геоетар Медицина, 1997р. переклад з англійської під редакцією Ю.М. Лопухіна і В.С. Савельєва;

7. Приватна хірургія, підручник. За редакцією професора М.І. Литкіна. Ленінград, ВМА імені Кірова, 1990р.

8. Джозеф М. Хендерсон. Патофізіологія органів травлення. Біном паблішерс, 1997 рік.

9. Abraham Bogoch, Gastroenterology, New York, 1973.

10. Барбара Бейтс, Лінн Бикли, Роберт Хекельман і ін. Енциклопедія клінічного обстеження хворого, переклад з англійської. Москва, Геотар медицина 1997р.

11. Приріст М.Г. "Анатомія людини", М. "Медицина", 1985 г.

Розміщено на Allbest.ru