Етапи становлення фармакотерапії туберкульозу

4.Основние принципи вибору лікарських засобів при туберкульозі. Методи діагностики та контролю ефективності і безпеки терапії.

Фармакотерапія протитуберкульозними лікарськими препаратами в даний час залишається одним з провідних методів комплексного лікування пацієнтів з туберкульозом.

Для лікування застосовуються лікарські препарати, що володіють бактеріостатичну або бактерицидну дію відносно мікобактерій туберкульозу:

• гідрозід ізонікотиновоїкислоти і його похідні;

До основних протитуберкульозних лікарських засобів (високо ефективним при лікуванні туберкульозу, викликаного лікарсько-чутливими штамами мікобактерій туберкульозу) відносяться ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол і стрептоміцин.

Резервні протитуберкульозні лікарські засоби (канаміцин, амікацин, капреоміцин, циклосерин, рифабутин, протионамид, етіонамід, ПАСК та фторхінолони) застосовуються у пацієнтів з високою ймовірністю або доведеної лікарської стійкістю мікобактерій туберкульозу до основних протитуберкульозних лікарських засобів.

Основні принципи фармакотерапії:

• початок лікування на ранніх стадіях захворювання, безпосередньо після встановлення діагнозу (по можливості);

• одночасне застосування декількох лікарських засобів;

• здійснення медичного контролю за проведенням фармакотерапії.

Ці принципи обумовлені наступними особливостями туберкульозного процесу:

• при прогресуючому захворюванні відбувається швидке розмноження мікобактерій туберкульозу з подальшим їх розповсюдженням гематогенним, лімфогенним і бронхогенним шляхом;

• в осередку специфічного запалення одночасно знаходяться декілька популяцій мікобактерій туберкульозу, різних по локалізації та активності метаболізму:

— при активному процесі переважають позаклітинні форми мікобактерій туберкульозу з високим ступенем метаболічної активності;

— в умовах триваючого лікування збільшується кількість фільтрується і L-форм мікобактерій туберкульозу, які розташовані переважно внутрішньоклітинно і мають дуже низьку метаболічної активністю;

• у будь-якого пацієнта з вперше виявленим туберкульозом є невелика кількість мікобактерій туберкульозу, монорезістентних до певних протитуберкульозних лікарських засобів (в результаті спонтанних мутацій). З урахуванням того, що в каверні діаметром 2 см знаходиться 100 мільйонів бактеріальних клітин, там є МБТ, стійкі до всіх протитуберкульозних лікарських засобів.

З огляду на перераховані вище особливості в фармакотерапії туберкульозу, виділяють 2 періоди або фази лікування.

• Початкова, або інтенсивна, фаза лікування спрямована на придушення швидко розмножуються мікобактерій туберкульозу з високою метаболічною активністю (з урахуванням наявних лікарсько-стійких форм) і запобігання розвитку вторинної лікарської стійкості.

• У фазі продовження лікування дія направлена ​​на решту повільно розмножуються мікобактерії туберкульозу з низькою метаболічною активністю, в більшості своїй розташовані внут-ріклеточно. На цьому етапі головним завданням є попередження розмноження залишилися мікобактерій, а також стимуляція репаративних процесів в легенях.

Перехід до фази продовження терапії показаний після припинення бактеріовиділення (за даними мікроскопії мокротиння) і настання позитивної клініко-рентгенологічної динаміки процесу в легенях.

В даний час розроблені стандартні режими фармакотерапії протитуберкульозними лікарськими препаратами, які застосовуються до отримання результатів бактеріологічного дослідження мокротиння з уточненням чутливості МБТ.

Оцінка ефективності лікування.

Ефективність лікування оцінюється за динамікою клініко -рентгенологіческіх змін і даними контрольного мікробіологічного дослідження мокротиння. Можливі наступні варіанти:

• ефективний курс фармакотерапії, підтверджений клінічно, рентгенологічно і мікробіологічно (у пацієнтів з МБТ + до початку лікування). На тлі адекватного режиму фармакотерапії відзначається позитивна клініко-рентгенологічна динаміка, підтверджено відсутність бактеріовиділення (2-кратно на 5-му місяці і після закінчення курсу);

• ефективний курс фармакотерапії, підтверджений клінічно і рентгенологічно (у пацієнтів з МБТ- до початку лікування);

• неефективний курс фармакотерапії. На 5-му місяці і пізніше у пацієнта зберігається або з'являється бак-теріовиделеніе, відзначена негативна клініко-рентгенологічна динаміка, яка вимагала зміни режиму лікування.

Розвиток вторинної лікарської стійкості є об'єктивним клінічним критерієм неефективно проведеної фармакотерапії. Про початок формування вторинної лікарської стійкості МБТ свідчить феномен "падіння і піднесення" бактеріовиділення. При цьому до початку лікування при мікроскопії мокротиння у хворих визначається велика кількість мікобактерій туберкульозу. Після початку лікування число мікобактерій туберкульозу при мікроскопії мокротиння починає знижуватися, і до 2-3-му місяцях результат мікроскопії стає негативним — феномен "падіння". Однак до 6-го місяця результат мікроскопії мокротиння знову стає позитивним — "підйом". Фактично це відбувається в результаті загибелі чутливих мікобактерій туберкульозу і розмноження лікарсько-стійких штамів.