Порушення пігментного обміну — Студопедія

Порушення пігментного обміну

У фізіологічних умовах в організмі (вагою 70 кг) зрадіє за добу приблизно 250-300 мг білірубіну. 70-80% цієї кількості припадає на гемоглобін еритроцитів, що піддаються руйнуванню в селезінці. Щодня руйнується приблизно близько 1% еритроцитів або 6-7 г гемоглобіну. З кожного грама гемоглобіну утворюється приблизно 35 мг білірубіну. 10-20% білірубіну звільняється при розщепленні деяких гемопротеинов, що містять гем (міоглобін, цитохроми, каталаза та ін.). Невелика частина білірубіну виділяється з кісткового мозку при лизисе незрілих еритроїдних клітин кісткового мозку. Основним продуктом розщеплення гемопротеинов є білірубін IX, тривалість циркуляції якого в крові становить 90 хв. Білірубін є продуктом послідовних стадій перетворення гемоглобіну, і в нормі його вміст в крові не перевищує 2 мг% або 20 мкмоль / л.

Порушення пігментного обміну можуть виникати в результаті надмірного утворення білірубіну або при порушенні його виведення через жовчний шунт. В обох випадках підвищується вміст білірубіну в плазмі крові понад 20,5 мкмоль / л, виникає пожовтіння склер і слизових. При билирубинемии більше 34 мкмоль / л з'являється пожовтіння шкіри.

Внаслідок аутокаталітіческого окислення двовалентне залізо гема переходить в тривалентне, а сам гем перетворюється в оксіпорфірін і далі — в вердоглобін. Потім залізо отщепляется від вердоглобіна, і під дією мікросомального ферменту гемоксигенази вердоглобін перетворюється в биливердин, а той за участю білівердінредуктази переходить в білірубін. Утворений таким чином білірубін називається непрямим або вільним, або, більш зрозуміло, — некон'югірованная. Він не розчиняється у воді, але добре розчиняється в жирах і тому токсичний для головного мозку. Особливо це стосується тієї форми білірубіну, яка не пов'язана з альбумінами. Потрапляючи в печінку, вільний білірубін під дію ферменту глюкуронілтрансферази утворює парні сполуки з глюкуроновою кислотою і перетворюється в кон'югований, прямий. або пов'язаний білірубін — білірубін моноглюкуронід або білірубін диглюкуронід. Прямий білірубін розчиняється в воді і менш токсичний для нейронів головного мозку.

Білірубін диглюкуронід з жовчю надходить в кишечник, де під дією мікрофлори відбувається відщеплення глюкуронової кислоти і утворення мезобілірубіна і мезобіліноген, або уробіліногену. Частина уробіліногену всмоктується з кишечника і по ворітної вени надходить в печінку, де повністю розщеплюється. Можливо надходження уробилина в загальний кровотік, звідки він потрапляє в сечу. Частина мезобіліноген, що знаходиться в товстій кишці, відновлюється до стеркобилиногена під впливом анаеробної мікрофлори. Останній виділяється з калом у вигляді окисленої форми стеркобилина. Принципової різниці між стеркобіліна і уробіліну немає. Тому в клініці їх називають уробілінових і стеркобіліновимі тілами. Таким чином, в нормі в крові знаходять спільну білірубін 8-20 мкмоль / л, або 0,5-1,2 мг%, з якого 75% належить до некон'югованих білірубіну, 5% — білірубін-моноглюкуронід, 25% — білірубін-диглюкуронід . У сечі виявляється до 25 мг / л на добу уробіліногенових тел.

Можливості печінкової тканини утворювати парні сполуки білірубіну з глюкуроновою кислотою дуже високі. Тому якщо освіту прямого білірубіну не порушено, а є розлад зовнішньосекреторної функції гепатоцитів, рівень билирубинемии може досягати значень від 50 до 70 мкмоль / л. При пошкодженні паренхіми печінки вміст білірубіну в плазмі підвищується до 500 мкмоль / л і більше. Залежно від причини (надпечінкова, печінкова, подпеченочная жовтяниці) в крові може підвищуватися прямий і непрямий білірубін (Таблиця 3).

Білірубін погано розчинний у воді і плазмі крові. Він утворює специфічне з'єднання з альбуміном по високоаффіннимі центру (вільне володіння, або непрямий білірубін) і транспортується в печінку. Білірубін в надмірній кількості неміцно зв'язується з альбуміном, тому легко відщеплюється від білка і дифундує в тканини. Деякі антибіотики та інші лікарські речовини, що конкурують з білірубіном за високоаффіннимі центр альбуміну, здатні витісняти білірубін з комплексу з альбуміном.

жовтяниця (Icterus) — синдром, який характеризується жовтяничним забарвленням шкіри, слизових, склер, сечі, рідині порожнин тіла в результаті відкладення і змісту в них жовчних пігментів — білірубіну при порушеннях желчеобразования і жовчовиділення.

За механізмом розвитку виділяють три види жовтяниць:

  • надпечінкова. або гемолітична жовтяниця, пов'язана з підвищеним желчеобразованием внаслідок посиленого розпаду еритроцитів і гемоглобін містять ерітрокаріоцітов (наприклад, при В12, фолієвої-дефіцитних анеміях);

· печінкова. або паренхіматозна жовтяниця, викликана порушенням утворення і виділення жовчі гепатоцитами при їх пошкодженні, холестазі та ензимопатіях;

· підпечінкова. або механічна жовтяниця, що виникає в результаті механічної перешкоди виділенню жовчі по жовчовивідних шляхах.

Надпечінкова, або гемолітична, жовтяниця .Етіологія. причини слід пов'язати з посиленим гемолізом еритроцитів і руйнуванням гемоглобінсодержащіе ерітрокаріоцітов в результаті неефективного еритропоезу (гострий гемоліз, викликаний різними факторами, вроджені та набуті гемолітичні анемії, дізерітропоетіческіе анемії і т.п.).

патогенез. Посилений проти норми розпад еритроцитів веде до збільшеного утворення вільного, непрямого, некон'югованого білірубіну, який є токсичним для ЦНС і інших тканин, в т.ч. для гемопоетичних клітин кісткового мозку (розвиток лейкоцитозу, зрушення лейкоцитарної формули вліво). Хоча печінку володіє значними можливостями для зв'язування і освіти некон'югованого білірубіну, при гемолітичних станах можлива функціональна її недостатність або навіть пошкодження. Це веде до зниження здатності гепатоцитів пов'язувати некон'югований білірубін і далі перетворювати його в кон'югований. Вміст білірубіну в жовчі збільшується, що є фактором ризику для утворення пігментних каменів.

Таким чином, не весь вільний білірубін піддається переробці в кон'югований, тому певна його частина в надмірній кількості циркулює в крові.

  • Це отримало найменування (1) гіпербілірубінемія (більше 2 мг%) за рахунок некон'югованого білірубіну.
  • (2) ряд тканин організму відчуває токсичну дію прямого білірубіну (сама печінку, центральна нервова система).
  • (3) внаслідок гіпербілірубінемії в печінці та інших екскреторних органах утворюється надмірна кількість жовчних пігментів:
    • (А) глюкуроніди білірубіну,
    • (Б) уробилиноген,
    • (В) Стеркобіліноген, (що веде до посиленого їх виведенню),
  • (4) виведення надлишкової кількості уробілінових і стеркобілінових тел з калом і сечею.
  • (5) разом з тим, має місце гіперхолія — ​​темне забарвлення калу.

Отже, при гемолітичній жовтяниці спостерігаються:

гипербилирубинемия за рахунок некон'югованого білірубіну; підвищене утворення уробилина ; підвищене утворення стеркобилина ; гіперхоліческій кал; протсутствіе холемии. тобто в крові не виявляється підвищений вміст жовчних кислот.

Печінкова, або паренхіматозна, жовтяниця. Етіологія. Причини печінкової жовтяниці різноманітні

  • Інфекції (віруси гепатиту A, B, C. сепсис і т.п.);

· Інтоксикації (отруєння грибним отрутою, алкоголем, миш'яком, лікарськими препаратами і т.п.). Вважається, наприклад, що близько 2% всіх випадків жовтяниці у госпіталізованих хворих мають лікарський походження;

  • Холестаз (холестатичний гепатит);
  • Генетичний дефект ферментів, що забезпечують транспорт некон'югованого білірубіну, ферментів, що забезпечують кон'югування білірубіну — глюкуронілтрансферази.
  • При генетично обумовлених захворюваннях (наприклад, синдром КриглерарНайяра, синдром ДабинажДжонсона і ін.) Є ферментативний дефект в реакції кон'югації і при секреції. У новонароджених може бути транзиторна ферментативна недостатність, що виявляється в гипербилирубинемии.

Патогенез. При пошкодженні гепатоцитів, як це буває при гепатитах або прийомі гепатотропних речовин, в різному ступені порушуються процеси біотрансформації і секреції, що відбивається в співвідношенні прямого і непрямого білірубіну. Однак зазвичай переважає прямий білірубін. При запальних і інших пошкодженнях гепатоцитів виникають сполучення між жовчними шляхами, кровоносних і лімфатичних судинах, через яке жовч надходить в кров (і лімфу) і частково в жовчовивідні шляхи. Цьому ж може сприяти набряк перипортальних просторів. Набряклі гепатоцити здавлюють жовчні протоки, чим створюються механічні утруднення відтоку жовчі. Метаболізм і функції печінкових клітин порушуються, що супроводжується такими симптомами:

· гипербилирубинемия за рахунок кон'югованого і, в меншій мірі, непрямого білірубіну. Підвищення вмісту некон'югірованного білірубіну обумовлено зниженням активності глюкуронілтрасферази в пошкоджених гепатоцитах і порушенням освіти глюкуронидов.

  • Холалемія — наявність в крові жовчних кислот.
  • Збільшення в крові кон'югованого розчинної у воді білірубіну веде до появи в сечі білірубіну — білірубінурія. а дефіцит жовчі в просвіті кишечника — поступового зниження вмісту уробіліну в сечі аж до повної його відсутності. Прямий білірубін є водорозчинним з'єднанням. Тому він фільтрується через нирковий фільтр і виводиться з сечею
  • Зниження кількості стеркобилина внаслідок обмеженого його освіти в кишках, куди надходить зменшена кількість глюкуронідів білірубіну в складі жовчі.
  • Зниження кількості жовчних кислот в кишковому химусе і калі внаслідок гіпохоліі. Зменшене надходження жовчі в кишечник (гіпохолія) викликає розлади травлення.
  • Більш вагоме значення мають порушення проміжного обміну білків, жирів і вуглеводів, а також дефіцит вітамінів. Знижується захисна функція печінки, страждає згортає функція крові.

Патогенетичні механізми гипербилирубинемии