Симптоми, ознаки і діагностика легеневої тромбоемболії — Medglobus Медглобус

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) (продовження)

Які симптоми або ознаки дозволяють запідозрити тромбоемболію легеневої артерії?

Тромбоемболія легеневої артерії найчастіше має раптовий початок і супроводжується появою болю в грудній клітці і вираженої задишки. Біль класично має інтенсивний характер і посилюється при глибокому вдиху, у чому дуже схожа на болі, що виникають при плевриті. Одним із симптомів тромбоемболії легенів може кашель, що супроводжується появою кров'янистої мокротиння або мокроти, що містить прожилки крові.

Пацієнт при виникненні цих симптомів може мати цілком стабільний стан (нормальний артеріальний тиск, серцебиття, частоту дихання, насиченість кисню), єдино можливе почастішання серцебиття. При виникненні більш важкої форми тромбоемболії, коли відбувається великої кількості гілок легеневих артерій або тромбоемболія досить великим тромбом легеневих артерій, можливий розвиток шоку або шокового стану, що супроводжуються зниженням артеріального тиску або зупинкою серця. При розвитку тромбоемболії легеневої артерії відбувається порушення насичення крові киснем і організм, щоб компенсувати нестачу кисню реагує на гіпоксію збільшенням частоти серцевих скорочень і дихання. Насичення крові у здорової людини наближається до 100%.

У зв'язку з обмеженням насичення крові у пацієнта з тромбоемболією з'являється ціаноз шкірних покривів, переважно верхньої половини тулуба, за рахунок порушення венозного відтоку від голови і шиї. Синюшного відтінку шкірних покривів розвивається через венозного застою і більш темного кольору крові, що містить еритроцити з високим вмістом вуглекислого газу. У деяких випадках, легенева емболія може призвести до розвитку раптової смерті, коли пацієнтові не вистачає компенсаторних можливостей і він гине через порушення дихання і зупинки серцевої діяльності.

Яка діагностика необхідна для виявлення тромбоемболії легеневої артерії?

Анамнез захворювання і огляд пацієнта

Завжди при раптовій появі болю в грудній клітці і задишки необхідно підозрювати наявність тромбоемболії легеневої артерії.При з'ясуванні анамнезу захворювання лікар не рідко натрапляє на дані про епізод тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок або ж наявність онкопатології у пацієнта. При зборі анамнезу захворювання лікар послідовно уточнить коли і за яких обставин виникла біль, якими іншими симптомами вона супроводжувалася, як змінювалася в часі, чи існують у пацієнта інші ознаки і сприятливі фактори ризику розвитку венозного тромбозу.

При огляді пацієнта акцент робиться на виявленні патології серця і легенів, так як біль в грудній клітці і задишка найбільш поширені симптоми захворювань серцево-судинної і дихальної систем, наприклад інфаркт міокарда. пневмонія. пневмоторакс або розшарування аневризми аорти.

При тромбоемболії легеневої артерії під час аускультації легенів рідко можна почути (за допомогою стетоскопа) будь-які зміни дихання, однак при розвитку запалення плеври, що покриває легке можна почути шум тертя плеври, специфічний ознака зіткнення і тертя двох листків плеври (парієтальної — вистилає зсередини порожнину грудної клітини і вісцеральної — покриває саме легке) одна об одну. Оскільки плевра має велику кількість нервових закінчень на своїй поверхні тертя листків плеври один про одного супроводжується розвитком болю при глибокому диханні або так званої плевритичного болю.

Огляд пацієнта також передбачає пошук ознак, характерних для тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок:

· Шкірні покриви стають гарячими на дотик,

· З'являється набряклість кінцівки на стороні тромбозу,

· Почервоніння шкірних покривів, і

Важливо відзначити, що ознаки тромбозу глибоких вен можуть повністю бути відсутнім навіть при наявності тромбу, що пов'язано з хорошими компенсаторні можливості венозної системи.

Загальне клінічне обстеження

Клінічне обстеження включає в себе ряд діагностичних тестів, що дозволяють запідозрити наявність венозного тромбозу та ускладнень, пов'язаних з його поширенням у венозній системі:

ОАК (загальний аналіз крові),

нітрати і продукти переробки білка (азот сечовини крові),

аналіз рівня креатиніну (необхідний для оцінки ниркової функції),

рентген грудної клітини. і

Рентген грудної клітини або рентгенографічне дослідження при легеневій тромбоемболії частіше залишається нормальним. Електрокардіограма також рідко показує відхилення, однак можлива реєстрація тахікардії (почастішання серцевих скорочень більше 100 ударів в хвилину). При розвитку істотного порушення прохідності легеневих артерій виникає застій крові, що приводить до збільшення тиску в правих відділах серця і розширення порожнин правих передсердя і шлуночка, що відбивається на електричної активності серця і призводить до специфічних змін на ЕКГ.

Ангіографія легеневих артерій

Ангіографічне дослідження вважають золотим стандартом діагностики та підтвердження діагнозу тромбоемболії легеневої артерії. При цьому дослідженні через стегнову вену до легеневої артерії підводять катетер, вводять контраст і визначають місце розташування закупорки легеневої артерії тромбом. Перевагою ангіографії вважають високу інформативність дослідження і можливість перейти до лікувальних ендоваскулярних заходам (наприклад, селективний тромболізис або установка кава-фільтра).

В даний час існують порівнянні за інформативності методи діагностики, але при цьому вони є менш травматичними в порівнянні з ангіографією. Оптимальний для пацієнта варіант діагностики та лікування це індивідуальний підхід, коли по відношенню до окремого пацієнта зважуються і приймаються найбільш правильні рішення по використанню тих чи інших методів лікування.

Аналіз крові на вміст Д-димера

Якщо у лікаря недостатньо переконливих даних для підтвердження легеневої тромбоемболії, одним з досить інформативних методів підтвердження внутрішньосудинного тромбоутворення є рівень D -дімера крові. Д-димер є одним з продуктів деструкції і розкладання тромбу, яка виникає при активізації фібринолітичної системи крові, фізіологічної реакції організму спрямованої на розчинення цього тромбу. При низькому вмісті д-димеру в крові ймовірність наявності тромбоемболії легеневої артерії мізерно мала. На жаль, сам тест не є досить специфічним щодо підтвердження тромбозу легеневих артерій і може підвищуватися при інших патологічних станах, що супроводжуються тромбоутворення, серед них можна виділити вагітність, рановий процес, стан після хірургічного втручання або інфекцію.Проте, при наявності ознак тромбоемболії за результатами інших методів діагностики, д-димер є непоганим методом підтвердження діагнозу.

У разі великих підозр на наявність тромбоемболії легеневої артерії високоінформативним методом діагностики є комп'ютерна томографія (КТ або МСКТ) грудної клітини. Для поліпшення якості і збільшення інформативності дослідження, його проводять з контрастуванням судинного русла. Для цього вводять катетер у вену руки і по ньому в просвіт вени вводять контрастний препарат, який потім фарбує легеневі артерії і дає чітку картину їх будови. На жаль, виникають певні складнощі при інтерпретації даних при ураженні невеликих за калібром артерій з системи легеневих артерій. Крім того, є певні обмеження щодо використання комп'ютерної томографії з контрастуванням. Це в першу чергу можливість розвитку алергічної реакції у пацієнтів, неможливість використання у пацієнтів з порушенням ниркової функції і у вагітних через побічну дію рентгенівського випромінювання на плід, що розвивається (особливо в першому триместрі вагітності).

Суть сцинтиграфії легенів полягає в тому, щоб виявити виникає в результаті тромбоемболії легеневої артерії невідповідність між що надходять в легені повітрям і кровообігом в легеневої тканини. Для цього в периферичну вену (частіше це кубітальние вена) вводять радіоактивний препарат, який потім надходить в судини системи легеневої артерії. Випромінювання надходить від цього препарату під час проходження через судини легень реєструється лічильної камерою. Відповідно при порушенні прохідності судин через тромбоемболії легеневої артерії від області легких де відсутня кровообіг не надходить жодного сигналу. Для збільшення інформативності пацієнта також просять вдихнути аерозоль, що містить подібний препарат. Це необхідно для того, щоб зрозуміти чи пов'язано порушення кровообігу в легенях (перфузії) з порушенням вентиляційної функції. При порушенні вентиляції відповідної ділянки легень на сцінтіграмме буде відсутній «прокрашивание» легеневої тканини. У разі збереження легкості легеневої тканини і порушення перфузії при внутрішньовенному введенні препарату, можна з упевненістю говорити про легеневу тромбоемболії.

Ультразвукове дослідження венозної системи

УЗД може використовуватися для пошуку джерела емболізації, тобто тієї ділянки венозної системи, де є тромбоз і звідки найімовірніше сталося поширення ембола в легеневі артерії. Найбільший інтерес дослідників представляє стан венозної системи нижніх кінцівок і малого тазу, як одних з найбільш ймовірних джерел тромбоемболії.

Ехокардіографія або ультразвукове дослідження серця може бути корисним, оскільки добре виявляє ознаки виник через закупорку легеневої артерії збільшення тиску в правих відділах серця, так звані ознаки легеневої гіпертензії.

Якщо у лікаря після використання неінвазивних методів діагностики зберігаються невирішені діагностичні питання, після оцінки всіх переваг і недоліків постає питання про необхідність використання ангіографії.

З питань запису на консультацію судинного хірурга, обстеження і госпіталізації для операції в Москві Ви можете зв'язатися з нами по телефону. 226-23-32.