глава 12

Глава 12. Частина 1. Лапароскопічна герніопластика

І. Гастінгер, В.К. Гусак, Ф. Кёкерлінг, В.І. Ороховскій

лапароскопічні втручання в останні роки знаходять все більш широке застосування і їх по праву вважають новою главою в хірургії. Відрізняючись малою травматичністю і досить високою ефективністю, вони в багатьох випадках стали альтернативою традиційним способам видаленням грижі.

початком розробки лапароскопічної герніопластики можна вважати 1977 рік, коли R. Ger під час лапаротомії прошив металевими кліпсами зсередини шийку грижового мішка. Уже в 1979 році автор повідомив про перший лапароскопическом видаленням грижі з закриттям внутрішнього пахового кільця за допомогою кліпс [R. Ger, 1982, 1991]. Надалі R. Ger з співавторами (1990, 1993) в експерименті на тварин (собак) і в клініці обгрунтував свою концепцію трансабдоминального лапароскопічного доступу для герніопластики, створив спеціальний апарат для накладання кліпс (герніостат).

Деякі хірурги незаслужено приписують пріоритет виконання першого лапароскопічного видаленням грижі S. Bogojavlensky, який в 1989 році на XVIII Конгресі Американського товариства лапароскопічної гінекології продемонстрував відеофільм з відповідними операціями при паховій і стегнової грижі. Автор лапароскопически обробляв грижової мішок, виділяв дефект черевної стінки і закривав його скручений вікріловимі стрічкою у вигляді пробки.

Пізніше було запропоновано досить багато методик із закриттям грижових воріт спеціальними швами, кліпсами, поліпропіленовими циліндрами і сітками [H. Meyer, 1992; A. Kuthe з співавт. 1998; В.І. Ороховскій, 2000]. Багато з них не отримали визнання через великої кількості рецидивів.

Практичне застосування знайшли фактично тільки шість способів лапароскопічної герніопластики:

1. Трансабдомінальна висока перев'язка грижового мішка і шовні закриття внутрішнього пахового кільця [R. Ger, 1982].

2. трансперитонеальний шовні методики закриття грижових воріт [M.M. Gazayerli, 1992].

3. Пломбування грижових воріт або пломба в поєднанні з сіткою-латкою — «Plug and Patch» -техніка [S. Bogojavlensky, 1989; L. Schultz, 1990; J. Corbitt, 1991].

4. интраабдоминальной закриття грижових воріт внутрішньочеревно сіткою — «Onlay mesh» — техніка [L. Popp, 1990; R. Fitzgibbons, 1991; C. Filipi, 1992; F.K. Toy, R.T. Smoot, 1992].

5. Трансабдомінальна предбрюшинная герніопластіка (ТАПБ) — «Patch» -техніка [L. Popp, 1991; M.E. Arregui, 1992].

6.Тотальна екстраперітонеального (ТЕП) «Patch» -техніка. [J. Dulucq, 1991; E.H. Phillips, 1993].

Два останніх способу отримали найбільшу популярність, є універсальними і придатні для хірургічного лікування прямих, косих пахових і стегнових гриж.

Операції виконують відповідно з інтраперітонеального або з екстраперітонеального доступу.

Необхідно відзначити, що думки про показаннях до лапароскопічного лікування пахових і стегнових гриж суперечливі. Деякі хірурги не бачать істотних переваг лапароскопії в порівнянні з відкритими операціями, вважаючи методику занадто дорогий і вимагає тільки загального знеболювання. Інші автори, навпаки, вказують на надійність ендоскопічних втручань, що дозволяють нерідко виконувати Герніопластика амбулаторно; на раннє повернення хворих до активної діяльності, що значно економить кошти.

1. Двосторонні грижі.

2. Рецидивні грижі.

3. Бажання хворого.

1. Непереносимість напруженого пневмоперитонеума.

2. Непереносимість загального знеболювання.

3. некоррігіруемой коагулопатия.

4. Наявність запального процесу в області черевної стінки.

5. Імплантація нееластіческіх сіток у жінок дітородного віку.

6. Невправімие пахово-мошоночние грижі значних розмірів.

7. Перенесені раніше операції на нижньому поверсі черевної порожнини (відносне протипоказання).

8. ущемленими грижі (відносне протипоказання).

Хворим показано загальне клінічне обстеження, що включає загальний аналіз крові з лейкоформули, сечі, коагулограму, ЕКГ. Напередодні операції показана очисна клізма.

Незалежно від способу виконання операції необхідне знання топографічної анатомії пахово-клубової області в лапароскопическом зображенні «зсередини — назовні» (рис. 101).

Мал. 101. Лапароскопічна анатомія правої клубової області. У парієтальноїочеревині і в предбрюшінной жировій клітковині зроблено вікно. Показані місця можливого утворення гриж: а — надпузирной; b — прямий пахової (fossa inguinalis medialis); з — зовнішньої косою пахової (fossa inguinalis lateralis). 1 — vasa epigastrica inferiora; 2 — lig. interfoveolare; 3 — plica umbilicalis media; 4 — rr. pubici a. v. epigastrica inferior; 5 — lig. pectineale; 6 — r. obturatorius; 7 — n. obturatorius; 8 — m. transversus abdominis, fascia transversalis; 9 — tractus iliopubi-cus; 10 — n. cutaneus femoris lateralis; 11 — vasa testicularia; 12 — n. femoralis; 13 — r. genitalis nervi genitofemoralis; 14 — a. v. femoralis; 15 — ductus deferens; 16 — m. rectus abdominis.

Першим орієнтиром при виконанні герніопластики служить сполучнотканинний тяж, який тягнеться по серединній лінії від верхівки сечового міхура до пупка, утворюючи на парієтальноїочеревині складку — plica umbilicalis mediana. Латеральні розташовані послідовно пряма м'яз живота, нижні надчеревній судини, що відходять від зовнішніх клубових артерії та вени.Перпендикулярно їм лежить пахова зв'язка, клубово-лобковий тяж, дорзальний яких розташовуються дві «заборонені» для накладення фіксуючих кліпс зони і гребешковая зв'язка. У зв'язку з можливими тут ускладненнями при проведенні втручання ці зони отримали назву фатальний трикутник і трикутник болю. Фатальний трикутник з медіальної боку відмежований лінією, що йде уздовж зовнішньої клубової вени, латеральна межа проходить уздовж яєчкові судин. Верхівка трикутника знаходиться в області внутрішнього пахового кільця. Трикутник болю медіально межує з фатальним трикутником. Латеральна його межа проходить уздовж пахової зв'язки. Верхівка цього трикутника також лежить в області внутрішнього пахового кільця.

Трансабдомінальна предбрюшинная (ТАПБ) герніопластіка

Хворого укладають на операційний стіл в положення на спині, вводять уретральний катетер.

Втручання виконують під загальним знеболенням з штучною вентиляцією легень.

Накладають пневмоперитонеум, використовуючи найчастіше пряму пункцію голкою Вереша. Для введення голки і першого троакара Параумбілікально, по серединній лінії роблять розріз шкіри довжиною не більше 10 мм. Черевну стінку піднімають рукою, цапкой або лігатурою, накладеної на апоневроз. Голку Вереша захоплюють трьома пальцями, як олівець, і кистьовим рухом м'яко пунктируют черевну порожнину під невеликим кутом до черевній стінці (рис. 102). Найчастіше голку вводять «під пупок», де черевна стінка тонше. Тактильно хірург зазвичай відчуває проходження двох перешкод — апоневроза і очеревини. Рідше в порожнину проникають одним рухом. Після пункції слід уникати маятникоподібних рухів голки, здатних привести до пошкодження внутрішніх органів і судин.

Щоб переконатися в правильному положенні голки, проводять три проби (рис. 103).

Мал. 102. Накладення пневмоперитонеума. Голкою Вереша м'яко пунктируют черевну порожнину. Черевну стінку в момент пункції піднімають рукою.

Мал. 103. Накладення пневмоперитонеума. Шприцева проба: а — ін'єкційний тест; b — аспіраційний тест; с — проба тікання краплі.

1. Втеча краплі. Черевну стінку піднімають, створюючи негативний тиск в черевній порожнині. Крапля рідини з мандрена прослизає всередину.При неправильному положенні голки крапля залишається на місці.

2. Шприцева проба. Через голку в черевну порожнину вводять 5-10 мл фізіологічного розчину. Зворотне надходження рідини при підтягуванні поршня свідчить про те, що кінчик голки розташований не у вільній, а в обмеженою порожнини (наприклад, в предбрюшинная просторі). Зворотне надходження рідини разом з кров'ю або кишковим вмістом сигналізує про пункції внутрішнього органу.

3. Апаратна проба. Канюлю трубки газоподачі з'єднують з мандреном голки Вереша і включають інсуфлятор. Прилад реєструє негативний тиск в черевній порожнині, що свідчить про правильне розташування голки.

Ці проби прості й ефективні. Якщо результат однієї з них дозволяє запідозрити невірне становище голки, пункцію слід повторити.

Інсуффляцію починають повільно, зі швидкістю 1 л / хв. При правильному положенні голки після введення 500 мл газу перкуторно зникає печінкова тупість, черевна стінка рівномірно піднімається. Всього при первинній пункції вводять 2,5-3 л газу. Однак у хворих з ожирінням для створення робочого простору може знадобитися 8-10 л газу. Голку витягують, сверлящими рухами м'яко вводять в черевну порожнину троакар (Т1) і лапароскоп з кутом зору 30 °. Слід уникати сильних прямих поштовхів рукою. Тупий троакар небезпечніше гострого, так як призводить до більшого вигину черевної стінки і зменшення «повітряної подушки» над внутрішніми органами. Напрямок руху інструмента — під пупок. Небезпека пошкодження внутрішніх органів менше при використанні троакара з захисним ковпачком. Для більш безпечного входження в черевну порожнину апоневроз попередньо розсікають скальпелем протягом 3-4 мм.

Деякі хірурги віддають перевагу прямій пункції троакаром без попереднього використання голки. Однак пошкодження голкою і троакаром, що мають різний діаметр, відрізняються за своєю тяжкістю. Неприпустимо застосування цих способів близько післяопераційних рубців через небезпеку пошкодження внутрішніх органів.

Оглядають органи черевної порожнини і передню черевну стінку.

Хворого переводять в положення Тренделенбурга (Рис. 104).

Хірург стоїть на стороні локалізації грижі у пацієнта.Асистент з лапароскопом і другий асистент розташовуються навпроти. Хірург працює двома або однією рукою. Монітор знаходиться біля ніг хворого (рис. 105).

Додатково вводять 2 троакара для інструментів (рис. 106). При правобічної грижі лівим робочим троакаром Т2 діаметром 5 або 12 мм проколюють черевну стінку у зовнішнього краю прямого м'яза живота на кілька сантиметрів нижче пупка. Правий робочий троакар Т3 діаметром 5 або 12 мм вводять кілька латеральніше зовнішнього краю прямого м'яза живота і вище пупка.

Мал. 104. Лапароскопічна герніопластика. Положення пацієнта на операційному столі в позиції Тренделенбурга. Плечові обмежувачі запобігають сповзанню хворого.

Мал. 105. ТАПБ герніопластіка справа. Розташування персоналу і обладнання. 1 — хірург; 2 — асистент з лапароскопом; 3 — другий асистент; 4 — столик з інструментами і місце операційної сестри; 5 — апаратура і відеомонітор.

Мал. 106. ТАПБ герніопластіка справа. Розташування на передній черевній стінці отворів з введеними в них троакара.

Потім виявляють основні анатомічні орієнтири для препаровки. До них відносять: plica umbilicalis media (chorda a. Umbilicalis), plica umbilicalis lateralis (plica epigastrica) c нижньої епігастральної судинами, plica ductus deferentis, plica a. v. testicularis, linea terminalis в області гребеня лобкової кістки з lig. pectineale (Cooperi). Устя грижового мішка при зовнішньої косою грижі має вигляд воронки очеревини в області внутрішнього пахового кільця назовні від нижніх епігастральній судин (рис. 107). При прямих пахових грижах воронку очеревини виявляють досередини від латеральної пупкової складки.

Мал. 107. ТАПБ герніопластіка справа. Лапароскопічна анатомія грижових воріт. 1 — plica umbilicalis lateralis; 2 — plica a. v. testicularis; 3 — plica ductus deferentis; 4 — linea terminalis; 5 — tractus iliopubicus.

Ножицями або електрохірургічним гачком розсікають парієтальних очеревину на 1-2 см вище пупартовой зв'язки паралельно їй, починаючи від plica umbilicalis media до зовнішнього краю внутрішнього пахового кільця. При цьому важливо не пошкодити нижні епігастральні судини. Листок очеревини тупо зрушують дорзально і донизу. Потім виділяють грижовий мішок шляхом інвагінації його в черевну порожнину. Слід враховувати, що на верхівці грижового мішка нерідко розташована предбрюшинная липома, яку необхідно видалити. Елементи сім'яного канатика відокремлюють від очеревини грижового мішка. Розширюють утворився дефект очеревини у напрямку донизу, оголюючи все три можливі зони виникнення гриж: стегнової, прямий і косою пахових (рис. 108). Ретельно виділяють анатомічні структури, призначені для фіксації захисної сітки.Для цього підходять: медійна і краниальная півмісяцеві складки, що обмежують внутрішнє пахові кільця; меж'ямковая зв'язка Гессельбаха; гребешковая зв'язка; паховий серп; клубово-лобковий тракт, зміцнює поперечну фасцію уздовж пахової зв'язки.

Мал. 108. ТАПБ герніопластіка справа. Виділено анатомічні утворення для фіксації сітчастого протеза. 1 — plica umbilicalis media; 2 — a. v. epigastricae inferiores; 3 — lig. interfoveolare; 4 anulus inguinalis internus, plica semilunaris; 5 — tractus iliopubicus; 6 — arteria testicularis, plexus pampiniformis; 7 — a. v. iliaca externa; 8 — ductus deferens; 9 — lig. pectineale; 10 — falx inguinalis (зв'язка Генле).

Th. Neufang і G. Lepsien (1994) рекомендують проводити мобілізацію нижніх надчеревній судин і елементів сім'яного канатика для розташування захисної сітки під ними. Це забезпечує більш щільне зіткнення імплантату з lig. interfoveolare, lig. pectineale, tractus iliopubicus і більш надійну фіксацію.

Прямокутний сітчастий протез шириною 12-14 см і висотою 8-10 см заокруглені на кутах, згортають на затиску в трубочку і в спеціальній гільзі через троакар Т2 проводять в черевну порожнину (рис. 109). Тут він за допомогою тупферов, введених через троакари Т2 і Т3, розгортається і розміщується таким чином, щоб прикрити всі небезпечні в плані грижеобразованія місця (рис. 110). Якщо площа сітки виявилася для цього недостатньою, її слід замінити протезом великих розмірів.

Мал. 109. ТАПБ герніопластіка. Введення поліпропіленової сітки через троакар Т2.

Мал. 110. ТАПБ герніопластіка. Захисну сітку за допомогою тупферов, введених через троакари Т2 і Т3, розгортають, прикриваючи все грижові ворота.

Фіксацію сітки до раніше виділених анатомічних утворень здійснюють за допомогою грижового степлера, що вводиться через троакар Т2 (рис. 111). Імплантат підшивають, перш за все, до гребешковой зв'язці, до краніальної півмісяцевої складки поперечної фасції, що відмежовує внутрішнє пахові кільця, до паховому серпу (зв'язка Генле). Потім фіксують сітку в краніальному і латеральному відділах до lig. interfoveolare і tractus iliopubicus, працюючи з особливою обережністю в області нижніх епігастральній судин. При накладенні даних швів натискають степлером на сітку, а пальцем навпаки, з боку шкіри, надають протіводейстіе. Переконуються у відсутності здавлення елементів сім'яного канатика протезом.

Мал. 111. ТАПБ герніопластіка справа. Фіксація сітчастого протеза степлером, введеним через троакар Т2. Тиском пальця з боку шкіри навпроти місця прошивання надають протидію для упору степлера. Сіткою прикривають нижні надчеревній судини і елементи сім'яного канатика без їх здавлення.

За альтернативної методикою Th. Neufang, G.Lepsien та інших авторів, сітку відповідно розрізають (рис. 112) і підсовують під нижні надчеревній судини і освіти сім'яного канатика. Потім надріз сітки вшиваються з ретельної фіксацією її в латеральному відділі (рис. 113). Кількість накладених дужок може бути різним у залежності від анатомічних особливостей в операційній рані і тактики хірурга. Чи не фіксують сітчастий протез в роковому трикутнику, де лежать великі судини, і в трикутнику болю, щоб уникнути травми клубово-пахового і стегнового нервів.

Мал. 112. ТАПБ герніопластіка. Форма викрійки поліпропіленової сітки для розташування її під vasa epigastrica inf. і елементами сім'яного канатика.

Мал. 113. ТАПБ герніопластіка справа. Мають спеціально викроєні сітку під vasa epigastrica inf. елементами сім'яного канатика. Вшивають степлером надріз сітки з фіксацією її до зв'язковим структурам.

Для попередження спайок тонкого кишечника з імплантатом виконаний на початку операції розріз парієтальної очеревини ретельно вшивають. Для цього знижують тиск вуглекислого газу в черевній порожнині на 6-8 мм ртутного стовпа. Краї розсіченою очеревини з'єднують за допомогою степлера або використовують інтракорпорального безперервний шов (рис. 114).

Таким чином, всю операцію можна розділити на наступні етапи.

1. Введення троакаров під контролем зору.

2. Відеоскопіческое дослідження черевної порожнини.

3. Дугоподібний розріз парієтальної очеревини над грижового воротами.

4. Виділення грижового мішка шляхом інвагінації його в черевну порожнину.

5. Виділення анатомічних утворень для фіксації сітчастого протеза.

6. розкроювання сітки до необхідної форми і розміру.

7. Введення гільзи із захисною сіткою в черевну порожнину.

8. Прикриття сіткою всіх грижових воріт.

9. Фіксація сітки грижовим степлером.

10. Ушивання розрізу очеревини.

Мал. 114. ТАПБ герніопластіка справа. Ушивання очеревини з низведением екстракорпоральне виконаних вузлів за допомогою спеціального інструменту через троакар Т3.