Хвороба Аддісона — опис, причини, симптоми (ознаки), діагностика, лікування

Хвороба Аддісона — опис, причини, симптоми (ознаки), діагностика, лікування.

Короткий опис

хвороба Аддісона (Бронзова хвороба, хронічна недостатність кори надниркових залоз) — хронічна недостатність кори надниркових залоз, що виникає при їх двосторонній поразці, що приводить до зменшення (або повного припинення) секреції ГК і мінералокортикоїдів. Хвороба Аддісона виникає при ураженні більше 90% тканини наднирників. У 80% випадків причина захворювання — аутоімунний процес, за ним по частоті слід туберкульоз. Як синдром хронічна недостатність кори надниркових залоз присутня при безлічі успадкованих захворювань. Статистичні данні. У США становить приблизно 4-6: 100 000. При ідіопатичною аутоімунної хвороби Аддісона жінки страждають частіше за чоловіків.

Етіологія і патогенез. 80% випадків — аутоімунне ураження кори надниркових залоз, 10% — туберкульоз надниркових залоз. Інші, більш рідкісні причини: • Ятрогенні причини (двостороння адреналектомія, наслідки тривалої терапії ГК) • Грибкові захворювання (гістоплазмоз, бластомікоз, кокцидіоїдомікоз) • Саркоидоз • Крововилив в наднирники • Пухлини • Амілоїдоз • Синдром набутого імунодефіциту (СНІД) — за рахунок ЦМВ і інших інфекційних уражень наднирників • Сифіліс • Адренолейкодистрофія. Супроводжується підвищенням рівня АКТГ, разом з a — меланоцітостімулірующего гормоном обумовлює гіперпігментацію шкірних покривів і слизових оболонок — відмітна ознака хвороби Аддісона, в зв'язку з чим її також називають бронзової.

Вторинна недостатність кори надниркових залоз обумовлена ​​недостатністю гіпофіза (дефіцит АКТГ); на відміну від первинної, ніколи не супроводжується гіперпігментацією.

Генетичні аспекти. Прояви хвороби Аддісона спостерігають при ряді успадкованих станів • Адренолейкодистрофія • Вроджена хвороба Аддісона (103230, Â ): Гіперпігментація шкіри, гіпернатріурія, гіпокаліурія • Гіпоадренокортіцізм сімейний (* 240200, r ): Блювота, пігментація шкіри, судомні напади, судинний колапс, гіпоглікемія, гіпонатріємія, гіперкаліємія • Гіпоплазія кори надниркових залоз сімейна (* 300200, Xp21.3-p21.2, дефекти гена DAX1, r ) • Дефекти ГК — рецепторів (* 138040, 5q31, ген GRL, Â ; також * 202200 [дефект гена MC2R, 18p11.2, r ]): Немає відповіді на АКТГ, артеріальна гіпертензія; тяжка артеріальна гіпертензія і гіпокаліємічний алкалоз у гомозигот • Недостатність гліцерин кінази (307030) • Синдром Оллгрова (синдром 3А [від: Adrenal insufficiency, Achalasia, Alacrimia], * 231550, r ): Хвороба Аддісона, ахалазія, алакримія; в надниркових відсутня сітчаста зона • Аутоімунний полігландулярний синдром.

Фактори ризику • Недостатність надниркових залоз аутоімунної природи у родичів (першого чи другого ступеня споріднення) • Лікування ГК протягом тривалого часу, а також важкі інфекції, травми або хірургічні втручання.

Симптоми (ознаки)

Клінічні прояви. Клінічна картина складається з ознак недостатності ГК і мінералокортикоїдів. Переважання тих чи інших проявів визначається тривалістю захворювання.

• Гіперпігментація шкіри і слизових оболонок (при первинній недостатності) часто на місяці або роки випереджає інші клінічні прояви. Можливо одночасне наявність вітіліго внаслідок аутоімунної деструкції меланоцитів.

• Загальні симптоми: виражена слабкість (в першу чергу м'язова), стомлюваність, зниження маси тіла, поганий апетит.

• Артеріальна гіпотензія, особливо ортостатична, супроводжується запамороченням і іноді синкопальними епізодами. Також в зв'язку з гіпотензією пацієнти відзначають погану переносимість холоду.

• Ознаки ураження шлунково-кишкового тракту: нудота, блювання, епізодична діарея.

• Можливі психічні розлади (депресія, психоз).

• Посилення смакової, нюхової, слухової чутливості; можлива поява непереборного бажання солоної їжі.

Адреналової (надниркові) кризи. В їх основі лежить раптовий дефіцит ГК і мінералокортикоїдів внаслідок підвищення потреби в них або раптового зниження їх вироблення на тлі вже існуючої хронічної надниркової недостатності.
причини • Стрес (25% випадків): гостре інфекційне захворювання, травми, оперативне втручання, емоційне перенапруження і інші стресові впливу; адреналової кризи в цих ситуаціях провокує відсутність адекватного підвищення доз гормональної замісної терапії. Крім того, слід мати на увазі, що при призначенні індукторів печінкових ферментів (наприклад, рифампіцину) дозу гормонів необхідно коригувати • Двостороння крововилив у наднирники — см.Синдром Уотерхауса-Фрідеріхсена • Двостороння емболія надниркових артерій або тромбоз надниркових вен (наприклад, при проведенні рентгеноконтрастних досліджень) • Двостороння адреналектомія без адекватної замісної терапії.

Прояви: артеріальна гіпотензія, біль у животі, блювота і порушення свідомості. Лабораторні зміни — гіпоглікемія, гіпонатріємія, гіперкаліємія, метаболічний ацидоз.

Супутня патологія • СД • Тиреотоксикоз • Тиреоидит • Гіпопаратиреоз • B12 — дефіцитна анемія • Порушення функції яєчників • Гиперкальциемия • Хронічний кандидоз.

діагностика

Лабораторні дані. Діагностика хронічної надниркової недостатності зводиться до виявлення недостатніх функціональних можливостей кори надниркових залоз (збільшувати синтез кортизолу у відповідь на стимулюючі впливу).

• Коротка проба з АКТГ. Визначають вміст кортизолу в сироватці крові до і через 30 хв після в / в введення кортикотропіну (0,25 мг). Якщо пацієнт не страждає хворобою Аддісона, концентрація кортизолу в сироватці крові збільшується щонайменше на 7 мкг% (досягає 18 мкг% або більше), а через 30-60 хв досягає 20 мкг% і більше. При хворобі Аддісона концентрація підвищується незначно або не змінюється.

• Стандартна проба з АКТГ (більш точна). АКТГ (25-40 ОД) вводять в / в протягом 8 ч. За день до дослідження і в день дослідження проводять визначення вмісту вільного кортизолу (або 17 — гідроксикортикостероїдів) в сечі. Також визначають концентрацію кортизолу в сироватці крові безпосередньо перед введенням АКТГ і через 6-8 ч. Для попередження розвитку у хворого надниркової недостатності під час проведення проби вводять дексаметазон (0,5 мг кожні 6 год). У нормі екскреція кортикостероїдів з сечею збільшується в 3-5 разів, а концентрація кортизолу в сироватці крові — до 15-40 мкг%. При хворобі Аддісона збільшення незначно (або його немає)

Додатково: • Гипонатриемия (менше 130 ммоль / л) • Гіперкаліємія (більше 5 ммоль / л) • Збільшення вмісту азоту сечовини крові • Гіпоглікемія • Зменшення вмісту кортизолу, підвищення рівня реніну (радиоиммунологическое дослідження) • Збільшення вмісту АКТГ (при вторинної недостатності — зниження ) • Зменшення концентрації 17 — гідроксикортикостероїдів в сечі • Помірні нейтропенія та еозинофілія.

Інструментальні дані • КТ органів черевної порожнини •• Невеликий розмір наднирників (атрофія або наслідок довго викликаного туберкульозу) •• Збільшення надниркових залоз (рання стадія туберкульозу або інші потенційно виліковні захворювання) • Рентгенографія органів черевної порожнини: можливе виявлення кальцифікації надниркових залоз • Рентгенографія органів грудної клітки: виявлення можливої ​​кальцифікації наднирників і зменшення розмірів серця • ЕКГ: нізковольтажний комплекс QRS з неспецифічними змінами зубця T і сегмента ST; іноді зміни, характерні для гіперкаліємії.

Діагностична тактика. Характерні клінічні прояви (гіперпігментація в поєднанні з артеріальною гіпотензією та іншими ознаками) дозволяють припустити діагноз. Для його підтвердження необхідно послідовно проведення лабораторного та інструментального обстеження.

Диференціальна діагностика • Міопатії • Гіпоглікемія, обумовлена ​​іншими причинами • Синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону (АДГ) • Сольтеряющая форма адреногенитального синдрому • Отруєння важкими металами • Гемохроматоз • Нейрогенная анорексія • Спру • Гиперпаратиреоз.

Тактика ведення. Лікування недостатності кори надниркових залоз за допомогою замісної терапії глюко- — і мінералокортикоїдами. Відповідне лікування основного захворювання (наприклад, туберкульозу). Невідкладна терапія адреналової криза.

режим амбулаторний, при адреналової криза — екстрена госпіталізація.

Дієта. Достатня кількість білків, жирів, вуглеводів і вітамінів, особливо С і В1 (рекомендують відвар шипшини, чорну смородину, дріжджі). Кухонну сіль споживають в підвищеній кількості (20 г / добу). Зміст солей калію зменшують до 1,5-2 г / сут. У раціоні знижують вміст картоплі, гороху, квасолі, бобів, сухофруктів, кава, какао, шоколаду, горіхів, грибів. Овочі, м'ясо, рибу необхідно вживати у вареному вигляді. Режим харчування дробовий, перед сном рекомендують легку вечерю (склянка молока) для запобігання гіпоглікемічного стану вранці.

Лікарська терапія. Мета фармакотерапії — зниження частоти ускладнень і зменшення смертності.

• Лікування хронічної недостатності кори надниркових залоз — замісна терапія ГК і мінералокортикоїдами.Застосовують гідрокортизон і флудрокортизон •• Гидрокортизон по 10 мг вранці і 5 мг всередину щодня після обіду (дорослим до 20-30 мг / добу) •• Флудрокортизон по 0,1-0,2 мг всередину 1 р / сут. При розвитку артеріальної гіпертензії його дозу слід знизити. При гострому захворюванні або після незначної травми дозу стероїдних гормонів подвоюють аж до поліпшення самопочуття. При оперативному лікуванні перед і (при необхідності) після операції дозу стероїдних гормонів коригують. При захворюваннях печінки, а також хворим похилого віку дози препаратів слід знизити.

• Лікування адреналової криза 1) Екстрене забезпечення венозного доступу з в / в інфузією 0,9% р — ра натрію хлориду до усунення дегідратації і гіпонатріємії. 2) Гідрокортизон — 100 мг негайно в / в протягом 5 хв, потім інфузія 300 мг протягом 24 год (100 мг в перші 2 год); на другу добу зазвичай вводять 150 мг, на третю — 75 мг. Клінічне поліпшення (оцінюється в першу чергу по відновленню АТ) зазвичай настає через 4-6 год інфузії. При відсутності поліпшення слід переглянути діагноз. 3) Виявлення та усунення провокуючого фактора. 4) При регидратации часто розвиваються гіпертермія та психотичні реакції • При гіпертермії (на тлі нормального артеріального тиску) призначають жарознижуючі засоби, наприклад ацетилсаліцилову кислоту по 500 мг кожні 30 хв до зниження температури тіла • При психотичні реакції після перших 12 годин лікування слід знизити дозу гідрокортизону до мінімальної ефективною.

Тривале спостереження. Показано довічне лікарський нагляд для постійного контролю адекватності проведеної терапії і виключення передозування прийнятих гормонів. Оцінку адекватності терапії проводять за такими параметрами: АТ, ЧСС, концентрація електролітів в плазмі крові, зміст реніну плазми, апетит, фізична активність, концентрація глюкози крові натще.

Пацієнту необхідно надати повну інформацію про клінічні прояви адреналової криза, в т.ч. і ранніх, для того, щоб зуміти вчасно збільшити дозу прийнятих гормонів і запобігти розвитку серйозної симптоматики • Якщо нудота і блювота перешкоджають прийому препаратів всередину, хворий повинен звернутися за медичною допомогою для проведення парентеральної терапії • При хірургічних втручаннях необхідно коригувати дозу стероїдних гормонів • Слід уникати інфекційних захворювань.

ускладнення • Адреналовий (надниркових) криз • гіперкаліємічній періодичний параліч (рідко) • Реактивні психози.

Прогноз. При адекватної терапії сприятливий.Очікувана тривалість життя близька до звичайної.

Вікові особливості • Діти: •• Діагностика складніше •• Розвивається у сибсов (рідних братів і сестер) •• Дози гідрокортизону і флудрокортизону повинні бути нижче, ніж у дорослих • Літні. Найчастіше виникає надниркова криз.

МКБ-10 • E27.2 Аддісона криз • E27.1 Первинна недостатність кори надниркових залоз • A18.7 + Туберкульоз надниркових залоз (E35.1 *)

Примітка. Аддісонізм — симптоми хворобі Аддісона без поразки кори надниркових залоз.

Додаток. Алакримія — відсутність слёзоотделенія, неприємні відчуття в області очей; призводить до розвитку ксерофтальмии, помутніння рогівки. Відома вроджена форма (* 103420), результат гіпоплазії слізної залози. Алакримія супроводжує також синдром Леша-Найена і ектодермальних ангідротіческую дисплазію. МКБ-10. H04.1 Інші хвороби слізної залози.

Лікарські засоби та Медичні препарати застосовувана для лікування і / або профілактики "Хвороба Аддісона".

Фармакологічна група (и) препарату і Медичні препарати та / або лікарські засоби входять до фармакологічну групу.