ВІЛ-інфекція та СНІД

ВІЛ-інфекція та СНІД — Лікування

Режим і дієту хворим призначають відповідно до встановлених нозологічних форм.

Медикаментозне лікування ВІЛ-інфекції та СНІДу

Етіотропне лікування ВІЛ-інфекції та СНІДу

Сучасне лікування ВІЛ-інфекції дозволяє подавити вірусну реплікацію у більшої частини хворих, як правило, на досить тривалий термін і сповільнити прогресування захворювання в стадію СНІД.

Антиретровірусні препарати, рекомендовані до застосування

  • Нуклеозидні / нуклеотидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ): абакавір, зидовудин, ламівудин. діданозин. ставудін, Фосфазід.
  • Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ): іфавіренц (ефавіренз), невірапін, етравірин.
  • Інгібітори протеази (ІП): атазанавір, індинавір, лопінавір / ритонавір, нелфінавір. фосампренавір, саквінавір, ритонавір (практично не використовують як ІП, застосовують в якості бустера, переважно з класу ІП), дарунавір.

Антиретровірусні лікарські засоби, дози і схеми їх застосування

Фактори, що враховуються при вирішенні питання про призначення антиретровірусних препаратів.

  • Ступінь імунодефіциту (оцінюють на підставі кількості CD4-лімфоцитів).
  • Ризик прогресувати хвороби (визначають при вимірюванні вірусного навантаження).
  • Готовність і бажання пацієнта почати лікування.
  • Обізнаність пацієнта про можливі побічні ефекти препаратів і про зміну якості життя.
  • Вибір стартової терапії для досягнення стійкої вірусологічної відповіді і збереження максимального вибору комбінацій препаратів для подальшого використання.
  • Фармакоекономічних доцільність вибору різних схем ВААРТ.

Для початку лікування ВІЛ-інфекції існують певні показання.

Розроблено різні схеми вживання препаратів (схеми першого, другого і третього ряду), складені з урахуванням проведених клінічних досліджень ефективності антиретровірусних ліків.

Показання до проведення високоактивної антиретровірусної терапії

Концентрація РНК ВІЛ в сироватці

Наявність СНІД-індикаторних захворюванні або важких симптомів

Починають або продовжують лікування

Кількість CD4 + -лімфоцитів перевищує 350 клітин в 1 мкл

Значення вірусного навантаження не перевищує 100 000 копій / мл

Продовжують спостереження за хворим. ВААРТ не використовують

Значення вірусного навантаження перевищує 100 000 копій / мл

Необхідність призначення ВААРТ обговорюють колегіально ВААРТ може бути рекомендована при швидкому зниженні С04 + -пімфоцітов (> 50 клітин в 1 мкл на рік), віком старше 55 років або коінфекції ВІЛ / ВГС

Число CD4 + -лімфоцитів становить 201-350 клітин в 1 мкл

Значення вірусного навантаження не перевищує 20 000 копій'мл

Більшість фахівців рекомендують відкласти ВААРТ.

EACS рекомендує ВААРТ незалежно від вірусного навантаження

Значення вірусного навантаження перевищує 20 000 копій; мл

Будь-яке значення вірусного навантаження

ВААРТ рекомендують призначати при високому ризику швидкого прогресування ВІЛ-інфекції (якщо хворий молодше 50 років періодично вживає психоактивні речовини внутрішньовенно). Існує ризик низької прихильності

Кількість CD4-лімфоцитів не перевищує 200 клітин в 1 мкл

Будь-який рівень вірусного навантаження

ВААРТ рекомендують проводити

Схеми лікування з використанням препаратів першого ряду

По одному препарату або комбінації з граф А і В (застосовують переважну категорію)

Зидовудин і ламівудин (або комбівір)

Фосфазід і ламівудин Абакавір і ламівудин (або ківекса) — схема вибору при можливості скринінгу на HW B-5701

2 НІЗТ та ВП або 3 НІЗТ

НІЗТ (грунтуючись на результатах тестування вірусу на резистентність), ННІЗТ (якщо ННІОТ раніше не використали, або тест на резистентність вказує на чутливість вірусу до препаратів) та ВП, в тому числі нової генерації наприклад дарунавір ic ритонавіром або без. грунтуючись на результатах тестування)

НІЗТ, ННІЗТ і ІП

Призначають більше одного препарату НІЗТ в поєднанні з новим ІП (бустірованним ритонавіром грунтуючись на результатах тестування) і енфувіртід

Принцип підходу до лікування пацієнтів з ВІЛ-інфекцією — довічне застосування антиретровірусних препаратів.

Патогенетична терапія та схеми лікування вторинних захворювань, найбільш часто реєстрованих у ВІЛ-інфікованих пацієнтів

Лікування ВІЛ-інфекції має поєднуватися з терапією вторинних та супутніх захворювань. У більшості випадків лікування таких хвороб має пріоритет перед початком ВААРТ, оскільки тяжкість стану пацієнта визначає наявність тієї чи іншої нозології.

цитомегаловірусна інфекція

Лікування маніфестной цитомегаловірусної інфекції.

  • Проводять тритижневу терапію ганцикловіром (Цимевеном) в дозі 5 мг / кг 2 рази на добу внутрішньовенно повільно протягом години.
  • Призначають валганцикловіру (Вальцит) в дозі 900 мг 2 рази на добу всередину протягом 3 тижнів (менш переважно).

Лікування та вторинна профілактика активної цитомегаловірусної інфекції.

  • Призначають цимевен в дозі 1 г 3 рази на добу протягом 30 днів (ентерально).
  • Застосовують Вальцит по 900 мг 1 раз на добу протягом 30 днів (ентерально).
  • Проводять чотиритижневий терапію Цимевеном по 5 мг / кг 1 раз на добу внутрішньовенно крапельно протягом години (менш переважно).

Герпесная інфекція, викликана вірусом простого герпесу 3-го типу (Varicella Zoster)

  • Призначають ацикловір по 800 мг 5 разів на добу (всередину) або по 750-1000 мг 3 рази на добу (внутрішньовенно).
  • Застосовують валацикловир по 1 г 3 рази на добу (всередину).
  • Використовують фамцикловир по 500 мг 3 рази на добу протягом 7-10 днів (всередину).

пневмоцистна пневмонія

  • Бісептол по 120 мг / кг на добу в 4 прийоми протягом 21 дня.
  • Кліндаміцин в дозі 600-900 мг внутрішньовенно кожні 6-8 годин.
  • Кліндаміцин в дозі 300-450 мг всередину кожні шість годин у поєднанні з примахіном (по 15-30 мг -кг) всередину.

Первинна і вторинна профілактика пневмоцистної пневмонії (при рівні CD4-лімфоцитів менше 200 клітин в 1 мкл): бісептол в дозі 480 мг 2 рази на добу через день до підвищення кількості CD4-лімфоцитів до 200 клітин в 1 мкл і більше.

Токсоплазмоз (частіше діагностують церебральну форму)

Лікування токсоплазмозу починають при найменшій підозрі на це захворювання, не чекаючи результатів обстеження.

  • Призначають по 2 таблетки Фансидару 2 рази на добу в поєднанні з лейковоріном (по 25 мг) внутрішньом'язово через день протягом 6 тижнів.
  • Застосовують бісептол по 60 мг / кг на добу (в 2 прийоми) протягом 6 тижнів.
  • Використовують 5-фторурацил (в дозі 1,5 мг / кг на добу всередину) в поєднанні з кліндаміцином (по 1.8-2,4 г 2 рази на добу всередину або внутрішньовенно) протягом 6 тижнів.
  • Призначають доксициклін (всередину або внутрішньовенно по 300-400 мг на добу) в комбінації з кларитроміцином (всередину по 500 мг 2 рази на добу) або сульфадіазином (всередину по 1000-1500 мг) кожні шість годин протягом 1,5 міс.

саркома Капоші

ВААРТ — основний метод, що дозволяє запобігти прогресуванню захворювання і добитися клінічного поліпшення. При важкій формі саркоми Капоші. протікає з залученням до патологічного процесу внутрішніх органів, призначають проспидин в дозі 100 мг внутрішньом'язово протягом 30 днів.

кандидозний стоматит

  • Пастілки клотримазола (по 10 мг 5 разів на добу) до зникнення симптомів.
  • Флуконазол по 100 мг на добу до зникнення симптомів.
  • Ністатин в дозі 500 000 ОД 4-5 разів на добу до зникнення симптомів.
  • Ітраконазол (суспензія) по 100 мг на добу до зникнення симптомів.

кандидозний езофагіт

  • Флуконазол у дозі 200 мг на добу всередину (до 800 мг на добу) протягом 2-3 тижнів.
  • Ітраконазол в капсулах по 200 мг на добу протягом 2-3 тижнів.
  • Рідко, як правило при неможливості призначення іншої схеми, використовують амфотерицин В (в дозі 0,6 мг / кг на добу внутрішньовенно) протягом 10-14 днів.

Кріптокковий менінгіт

  • Амфотерицин В (по 0,7 мг / кг на добу внутрішньовенно) в поєднанні з 5-флуцитозином (всередину по 100 мг / кг на добу) протягом двох тижнів. Потім призначають флуконазол в дозі 400 мг на добу протягом двох місяців або до санації ліквору. Заключний етап — підтримуюча терапія флуко назол (по 200 мг на добу) до підвищення кількості СD4 + -лімфоцитів до 200 клітин в 1 мкл і більше.
  • Амфотерицин В (в дозі 0,7-1.0 мг / кг на добу внутрішньовенно) протягом двох тижнів. Потім застосовують флуконазол (всередину по 400 мг на добу) протягом 8-10 тижнів.
  • Флуконазол (всередину по 400-800 мг на добу) в комбінації з 5-флуцитозином (всередину по 100 мг / кг на добу) протягом 6-10 тижнів.
  • Використовують амбізом (по 4 мг / кг на добу внутрішньовенно) протягом двох тижнів. Потім застосовують флуконазол (по 400 мг на добу) протягом 8-10 тижнів.

мікобактеріальних інфекцій

При лікуванні микобактериозов, виявлених у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, призначають стандартні препарати та використовують звичайні схеми дозування.

Особливості терапії МАК інфекцій у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

  • При зменшенні кількості CD4 + -лімфоцитів (менше 100 клітин в 1 мкл) пацієнтам призначають рифампіцин або ріфабутін не рідше 3 разів на тиждень, оскільки більш рідкісний прийом препаратів призводить до формування резистентності збудника. Тривалість лікування визначають індивідуально.
  • При сильному зниженні кількості СD4 + -лімфоцитів (менше 100 клітин в 1 мкл) для терапії туберкульозу використовують не менше чотирьох препаратів протягом 2 міс; потім залишають два препарати (їх застосовують протягом 4,5 міс). Якщо при аналізі мокротиння після 2 міс лікування отримують позитивні результати, то терапію проводять протягом наступних 7 міс.
  • При виявленні позалегеневих форм туберкульозу призначають стандартні схеми лікування туберкульозу легенів. Виняток становлять міліарний туберкульоз, туберкульоз кісток і суглобів, туберкульозний менінгіт (лікування проводять протягом 12 міс).
  • Не можна одночасно починати лікування туберкульозу і ВІЛ-інфекції внаслідок накладення побічних ефектів використовуваних препаратів, несприятливих лікарських взаємодій, вимог до дотримання режиму прийому препаратів і ймовірності парадоксальних реакцій, пов'язаних з відновленням імунної системи. ВААРТ і протитуберкульозну лікування можна починати одночасно при різкому зменшенні СD4 + -лімфоцитів до 50 клітин в 1 мкл (якщо пацієнт добре переносить протитуберкульозну терапію).
  • Не рекомендується при проведенні протитуберкульозної терапії використовувати ІП та ННІЗТ, за винятком іфавіренц. ритонавіру і комбінації ритонавіру і саквінавіру.

Початковий етап противірусної терапії хронічного гепатиту С у хворих на ВІЛ-інфекцією представлений в таблиці.

Початкові етапи противірусної терапії хронічного вірусного гепатиту С у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією

Призначення імуноглобулінів хворим на ВІЛ-інфекцію можна розглядати як патогенетичну терапію.

Показання до застосування імуноглобулінів.

  • Імунодефіцит (з замісної метою).
  • Идиопатические тромбоцитопенії з аутоімунним механізмом розвитку (по 20 г білка в добу).
  • Важкі бактеріальні та вірусні вторинні і супутні захворювання.

Дози препаратів і курс лікування залежать від ступеня імунодефіциту, тяжкості стану пацієнта, а також препарату групи імуноглобулінів.

  • Імуноглобулін людини нормальний (гамімун Н), іммуноглобу лин IG VENA N I.V. Разова доза становить 25-50 мл (внутрішньовенно крапельно), виробляють від трьох до десяти інфузій. Повторне введення здійснюють тільки через 24 год (або 48 ч. Або через 72 год).
  • Октагам призначають по 200-400 мг кг (внутрішньовенно) кожні 3-4 тижні.

Медико-соціальна експертиза

При проведенні медико-соціальної експертизи ВІЛ-інфікованих пацієнтів враховують вираженість клінічних ознак захворювання (стадію ВІЛ-інфекції). Соціальні причини — неможливість подальшого виконання роботи (наприклад, хірург, стоматолог, акушер-гінеколог, реаніматолог, медичний персонал, що виробляє парентеральні маніпуляції, працівники станції переливання крові і заводів біомедичних препаратів, в професійний обов'язок яких входить приготування препаратів для парентерального введення) — підстава для визначення стійкої втрати працездатності.У разі неможливості професійної переорієнтації зазначених осіб може бути оформлена III група інвалідності.

Питання тимчасової непрацездатності вирішують строго індивідуально, на підставі тяжкості і тривалості різних клінічних ознак, керуючись «Інструкцією про правила експертизи тимчасової непрацездатності для застрахованих осіб», з наступними доповненнями і виправленнями.

Для визначення ступеня стійкої втрати працездатності хворих на ВІЛ-інфекцією використовують індекс Карновского.

  • Якщо індекс Карновского становить 100-90%, то активність пацієнта повністю збережена.
  • Здатність пацієнта до напруженої фізичної роботи обмежена (може виконувати легку роботу) при значенні індексу 80-70%.
  • Якщо величина індексу Карновского не перевищує 60-30%. то пацієнт здатний пересуватися і доглядати за собою, але не може працювати (лежить або сидить менше 50% періоду неспання).
  • Обмеження здатності доглядати за собою, пацієнт лежить або сидить більше 50% часу неспання — значення індексу становить 40-30%.
  • Індекс Карновского не перевищує 20-10%: при цьому хворий повністю знерухомлений і не може доглядати за собою.

Протягом стадії первинних клінічних проявів ВІЛ-інфекції (стадії II і III) працездатність пацієнтів повністю збережена (індекс Карновского — 90-100%).

На стадії вторинних захворювань (стадія IVA) працездатність хворих також збережена повністю (індекс Карновского — 90-100%). Разом з тим у деяких пацієнтів відзначають розвиток стійких астенічних розладів і формування психоорганічного синдрому; це призводить до зниження здатності до трудової діяльності в повному обсязі (індекс Карновского — 70-80%). В такому випадку, з огляду на характер професійної діяльності, рекомендують оформити хворому III групу інвалідності.

На більш пізніх стадіях ВІЛ-інфекції (стадія IVB) відзначають почастішання рецидивів вторинних захворювань і виникає необхідність в госпіталізації (неодноразово) більшості хворих, що призводить до стійкої втрати працездатності (індекс Карновского — 50-80%). В такому випадку пацієнта переводять на II або III групи інвалідності. Виняток становлять стійкі ураження периферичної нервової системи з вираженими порушеннями рухових функцій (індекс Карновского становить 10-40%).Пацієнту оформляють I групу інвалідності.

На стадії вторинних захворювань (стадія IVB) у всіх хворих виявляють стійке порушення працездатності (індекс Карновского — 10-50%). Залежно від характеру і тяжкості уражень рекомендують встановлювати I або II групу інвалідності.

диспансеризація

З метою організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію та для збільшення тривалості та поліпшення якості їх життя, а також для проведення протиепідемічних заходів необхідно забезпечити максимальне охоплення диспансерним наглядом ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

Всі обстеження ВІЛ-інфікованого пацієнта виконують тільки після отримання добровільної інформованої згоди. Рекомендують активно запрошувати ВІЛ-інфікованих пацієнтів на періодичні обстеження, але при цьому не можна порушувати права людей на відмову від обстеження і лікування. Пацієнт також має право на вибір медичного закладу.

Диспансеризацію ВІЛ-інфікованих пацієнтів проводять, керуючись нормативними документами.

Диспансерне спостереження ВІЛ-інфікованих хворих здійснюють у амбулаторно-поліклінічних умовах за місцем проживання або в ЛПУ (для постійного надання медичної допомоги пацієнта прикріплюють, наприклад, до поліклініки або госпіталю).

При постановці ВІЛ-інфікованого пацієнта на диспансерний облік необхідно ознайомити його з алгоритмом і метою диспансерного спостереження, графіком відвідування лікаря і вузьких фахівців, можливістю виконання лабораторних та інструментальних досліджень. При цьому необхідна згода пацієнта на проведення диспансерного спостереження (або відмову від медичної допомоги) в письмовому вигляді.

Заходи, що проводяться при первинному обстеженні

  • Огляд лікарем (консультування, збір анамнезу, повне фізичне обстеження).
  • Реєстрація вторинних захворювань, їх динаміки і течії.
  • Реєстрація супутніх захворювань.
  • Оцінка якості життя пацієнта (за шкалою Карновского).
  • Рентгенографія органів грудної клітини (якщо дослідження не виконували протягом останніх шести місяців).
  • УЗД органів черевної порожнини (печінка, жовчний міхур, підшлункова залоза) і нирок.
  • ЕКГ.
  • Консультація офтальмолога (досліджують очне дно).
  • Консультація оториноларинголога (досліджують гостроту слуху та вестибулярну функцію).
  • Консультація невропатолога.
  • Консультація стоматолога.
  • Консультація гінеколога (для жінок).
  • Дослідження сироватки або плазми крові на антитіла до ВІЛ за допомогою методу ІФА.
  • Загальний аналіз крові (гемоглобін і гематокрит: тромбоцити, еритроцити і лейкоцити, лейкоцитарна формула, ШОЕ).
  • Біохімічний аналіз крові (креатинін і сечовина; активність АЛТ, ACT, ЛФ, ЛДГ, КФК, амілази або ліпази; білірубін і його фракції; глюкоза, загальний білок і фракції).
  • Загальний аналіз сечі.
  • Визначення маркерів вірусних гепатитів В. С, дельта.
  • Серологічний аналіз — для виявлення маркерів сифілісу, антитіл до цитомегаловірусу. токсоплазми, ВПГ, P. carinii.
  • Дослідження калу на яйця глистів та найпростіших: посів для діагностики сальмонельозу.
  • Проба з туберкуліном.
  • Імунологічне обстеження (імунний статус).
  • Визначення концентрації РНК ВІЛ в сироватці крові.

Повторні планові обстеження проводять для своєчасного виявлення показань до призначення антиретровірусної терапії (або для її корекції). Обсяг планового повторного обстеження залежить від стадії хвороби і рівня CD4-лімфоцитів.