Сучасне лікування гемофілії — Сучасні методи діагностики та лікування захворювань — Каталог статей — Народна медицина

Русский лікар

Каталог статей

Сучасне лікування гемофілії

гемофілія — найбільш часто зустрічається спадкове патологічний стан, пов'язаний з порушенням I фази згортання крові — утворення плазмового тромбопластину.

Класифікація.
Розрізняють декілька типів гемофілії:
1) гемофілія А (класична), обумовлена ​​дефіцитом фактора VIII (антигемофільних глобулін); ген, який кодує синтез фактора VIII, знаходиться на Х-хромосомі; мутація цього гена (виникнення гена гемофілії А) призводить до різкого порушення синтезу фактора VIII з розвитком його дефіциту;
2) гемофілія В (хвороба Крістмас) — спадковий дефіцит IX фактора згортання крові (фактора Крістмаса); частота цього захворювання серед інших варіантів гемофілії становить 6-20%;
3) гемофілія С — успадковані аутосомно дефіцит фактора XI; рідкісний варіант гемофілії; його частота народження становить до 3%;
4) гемофілія А + В — дуже рідкісний варіант (частота народження до 1,5%) поєднаного дефіциту факторів VIII і IX.

У цьому розділі буде детально розглянуто найбільш часто зустрічається варіант гемофілії — гемофілія А.

Епідеміологія. В середньому 10 випадків на 100 000 жителів чоловічої статі.

Етіологія.
Гемофілія А і В — рецесивно успадковані, зчеплені з підлогою (Х-хромосомою) захворювання; хворіють особи чоловічої статі, жінки передають захворювання.
Генетичні дефекти характеризуються недостатнім синтезом або аномалією факторів VIII (коагуляционная частина) — гемофілія А, або фактора IX — гемофілія В.
Тимчасовий (від декількох тижнів до декількох місяців) придбаний дефіцит факторів VIII, рідше — IX, що супроводжується сильною кровотечею, спостерігається і у чоловіків, і у жінок (особливо в післяпологовому періоді, у осіб з імунними захворюваннями) внаслідок появи в крові у високому титрі антитіл до цих чинників.

Локалізується в Х-хромосомі ген гемофілії передається від хворого на гемофілію всім його дочкам, і вони в подальшому передають цей ген своїм нащадкам. Всі сини хворого залишаються здоровими, так як отримують єдину Х-хромосому від здорової матері.
Жінки — кондуктори захворювання, мають другу нормальну Х-хромосому, як правило, не страждають кровоточивістю, але активність фактора VIII у них знижена в середньому в 2 рази.
У половини (50%) синів цих жінок, що мають ген гемофілії, є шанси народитися хворими (при рівній можливості отримати від матері патологічну або нормальну Х-хромосому), а половина (50%) дочок — стати передатчіцамі хвороби.

Патогенез.
В основі кровоточивості лежить ізольоване порушення початкового етапу внутрішнього механізму згортання крові, внаслідок чого різко подовжується загальний час згортання цільної крові (в тому числі параметр R тромбоеластограмми), і змінюються показники більш чутливих тестів — аутокоагуляціоннийтест (АКТ), активованого парціального тромбопластинового часу (АПТВ) і т. д. Протромбіновий час (індекс) і кінцевий етап згортання, а також всі параметри тромбоцитарного гемостазу (число тромбоцитів і всі види їх агрегації) не порушують я. Проби на ламкість мікросудин (манжеточной і ін.) Залишаються нормальними.

Ступінь тяжкості гемофілії визначається за рівнем активності фактора VIII (IX) в крові у відсотках від нормального (норма для фактора VIII — 56-110%):
• важка форма — <2,0%;
• гемофілія середньої тяжкості — рівень фактора 2,1-5,0%;
• легка форма -> 5,0%.

За класифікацією З. Баркаган (1980), яка широко використовується раніше, додатково виділяються «прихована» і «вкрай важка» форми з рівнями активності фактора 13-55% і 0-1% відповідно.

клінічна картина представлена ​​геморагічним діатезом Гематомний типу вже в дитячому віці.
При пошкодженні тканин мають місце тривалі кровотечі, формуються гематоми, гемартрози.
Тяжкість геморагічних проявів при гемофілії А строго корелює з дефіцитом VIII фактора в плазмі крові, рівень якого залежить від функціонального стану гена, що кодує цей фактор, і є, таким чином, генетично запрограмованим.

Діагностика.
Легка форма гемофілії може бути вперше розпізнана в зрілому віці під час оперативного втручання.
Важку або помірну гемофілію припускають у хлопчиків з Гематомний типом кровоточивості і гемартрозами, що виникають з раннього дитинства.
Лабораторні ознаки: подовження АЧТЧ при нормальних показниках часу кровотечі, кількості тромбоцитів, протромбіновий час, ПК і зменшення факторів VIII або IX.
У випадках з низьким вмістом VIII фактора необхідно виключити хвороба Віллебранда.

Для диференціальної діагностики гемофілії А і В використовують тест генерації тромбопластину, корекційні проби в аутокоагулограмми — при гемофілії А порушення згортання усувається додаванням до плазми хворого донорської плазми, попередньо адсорбированной сульфатом барію (при цьому видаляється фактор IX, але зберігається фактор VIII), але не усувається нормальної сироваткою, тривалість зберігання якої 1-2 діб (містить фактор IX, але позбавлена ​​фактора VIII); при гемофілії В корекцію дає стара сироватка, але не BaS04-плазма.

При наявності в крові хворого імунного інгібітора антигемофилический фактора ( «інгібіторна» форма гемофілії) корекцію не дають ні BaS04-плазa, ні стара сироватка, мало наростає рівень дефіцитного фактора в плазмі хворого після в / в введення його концентрату або донорської плазми.
Титр інгібітора визначають по здатності різних розведень плазми хворого порушувати згортання свіжої нормальної донорської плазми. Кофакторная (компонентна) гемофілія — ​​дуже рідкісна форма.
Тип успадкування аутосомний.
Низька активність фактора VIII усувається в тесті змішування плазми досліджуваного з плазмою хворого на гемофілію А.
Час кровотечі, адгезивність тромбоцитів, рівень в плазмі фактора Віллебранда і його мультімерной структура не порушені, що відрізняє кофакторную гемофілію від хвороби Віллебранда.

Пренатальна діагностика.
1. Дослідження ворсин хоріона (10 тижнів вагітності) в разі відомої мутації вимагає дослідження матері і принаймні одного хворого родича.
2. Дослідження фетальної крові (18-20 тижнів вагітності) пов'язане з ризиком загибелі плоду (2-5%).

диференціальну діагностику гемофілії та інших варіантів коагулопатий (дефіцит V, VII, X або XI факторів, гіпофібриногенемії, хворобі Віллебранда) проводять на підставі корекційних проб, які виявлятимуть дефіцит конкретного фактора плазмового ланки гемостазу у хворого.

Диференціальний діагноз з тромбоастеніямі (Гланімана) грунтується на дослідженні функції тромбоцитів і визначенні змісту факторів згортання.

Лікування і профілактика геморагічних проявів при гемофілії А і В.

Замісна терапія.
Використовують концентрати VIII або IX фактора, отримані з плазми людини (кріопреципітат антигемофильного глобуліну; антигемофільних плазма; свежезаготовленной плазма до 4 год зберігання; свежезаготовленной кров до 24 год зберігання) або рекомбінантні.

Ефективно пряме переливання крові або переливання свіжоприготованою крові.
Однак ці варіанти лікування і застосування препаратів, одержуваних з донорської крові, пов'язані з ризиком зараження вірусами гепатиту В і С, цитомегаловірусом, ВІЛ (необхідна вірусна інактивація).
Численні повторні трансфузії можуть привести до сенсибілізації хворого і викликати у нього вироблення AT проти введеного VIII фактора.
Тому краще використовувати рекомбінантний препарат VIII фактора, який на сьогоднішній день є оптимальною лікарською формою для корекції гемофілії А, і рекомбінантний IX фактор при гемофілії В.

Доза препаратів залежить від вихідного рівня цього фактора в плазмі хворого, а також від стоїть перед лікарем завдання.
Для забезпечення надійного гемостазу у хворого з одним гемартрозом, однією гематомою, дешевим кровотечею, кровотечею з лунки одного видаленого зуба або кровотечею з невеликої рани необхідно домогтися підвищення концентрації VIII фактора до 10-20% від нормального рівня.

У хворого з декількома гемартрозами, великими гематомами, заглоткові гематомою, гематомою в області шиї, гематораксом, шлунково-кишковою кровотечею, гематурією, крововиливом в ЦНС, з кровотечею з великих ран або з переломами необхідно домогтися підвищення концентрації VIII фактора до 20-40% від нормального.
Хворим на гемофілію А, яким належить оперативне втручання, концентрацію VIII фактора піднімають до 50-70% від нормального рівня.

Десмопрессин стимулює ендогенне вивільнення VIII фактора і в деяких випадках використовується при гемофілії А.
Крововилив в м'які тканини може ускладнюватися нагноєнням гематоми.
У цих випадках показана антибактеріальна терапія антибіотиками широкого спектра дії.

При цьому слід враховувати, що при гемофілії будь в / м ін'єкції протипоказані, так як вони можуть стати причиною утворення великих гематом.
Всі необхідні ін'єкції виконують в / в.

Місцева терапія.
Слід уникати препаратів зовнішніх кровотеч на додаток до обов'язкової замісної терапії препаратами VIII фактора можна використовувати місцеві впливу — обробити місце кровоточивості тромбіном, тромбопластином, е-амінокапронової кислотою, використовують транексамоновую кислоту.
При необхідності на рану накладають шви і давить.

Лікування гемартрозів.
У гострому періоді — можлива більш рання замісна гемостатична терапія протягом 5-10 днів, при великих крововиливах — пункція суглоба з аспірацією крові і введенням в його порожнину гідрокортизону або преднізолону (при строгому дотриманні асептики).

Іммобілізація ураженої кінцівки на 3-4 дні, потім — рання лікувальна фізкультура під прикриттям криопреципитата; фізіотерапевтичне лікування, в холодному періоді — грязелікування (в перші дні під прикриттям криопреципитата).

При всіх кровотечах, крім ниркових, показаний прийом всередину е-амінокапронової кислоти по 4-12 г / сут (в 6 прийомів).

Локальна гемостатическая терапія: аплікація на кровоточить тромбіну з гемостатической губкою і е-амінокапронової кислотою.
Вікасол і препарати кальцію неефективні і не показані.

Остеоартрози, контрактури, патологічні переломи, псевдопухлини потребує відновного хірургічного та ортопедичного лікування в спеціалізованих відділеннях.

При артралгіях протипоказано призначення нестероїдних протизапальних препаратів, різко підсилюють кровоточивість. На тлі терапії концентратами VIII фактора у 30% хворих на гемофілію А з'являється стійкість до терапії внаслідок вироблення антитіл (інгібіторів), які блокують прокоагулянтную активність вводяться факторів.

При гемофілії В частота розвитку інгібіторів менше.

Способи подолання ингибиторной активності:
— підвищені дози фактора;
— препарати шунтирующего дії (свинячий фактор VIII, іммуноабсорбція з подальшим призначенням VIII або IX фактора, рекомбінантний концентрат активованого VII фактора і активоване концентрат протромбінового комплексу (АРСС), імуномодулятори (низькі дози циклофосфаміду, в / в у-глобулін).
Прогноз.
При адекватної замісної терапії препаратом VIII фактора (особливо рекомбінантних фактором VIII) прогноз у хворих з гемофілією А досить сприятливий.

Профілактика.
1. Медико-генетичне консультування, визначення статі плоду і наявності в його клітинах гемофілічної Х-хромосоми.
2. Профілактика гемартрозів і інших геморагії: диспансеризація бальних, рекомендації певного способу життя, що усуває можливість травм, раннє використання допустимих видів лікувальної фізкультури (плавання, атравматичного тренажери).

Організація раннього введення антигемофилический препаратів на дому (виїзні спеціалізовані бригади, навчання батьків в школі медичних сестер); рентгенотерапія уражених суглобів, хірургічна і ізотопна сіновектомія.
У найбільш важких випадках систематичне (2-3 рази на міс) профілактичне введення концентрату факторів VIII або IX.

перспективи
Незважаючи на серйозність цього захворювання, у пацієнтів з гемофілією є підстави для оптимізму. З боку дослідників і пацієнтів цієї проблеми ще ніколи не приділялося такої уваги, як зараз.

Так, зокрема:
— фахівці Медичного центру в Бостоні розробили методику електроімпульсного впровадження здорового гена в клітини, виділені з організму хворого: в клітини шкіри хворих на тяжку форму гемофілії, взяті з області передпліччя, за допомогою короткого електричного імпульсу був введений ген фактора згортання крові VIII.
Потім ці генетично модифіковані клітини були введені в підшкірно-жировий шар пацієнтів.
У катамнезе у 30% хворих протягом 10 місяців були відсутні спонтанні кровотечі, раніше відзначалися часто; у 70% пацієнтів рівень фактора VIII в крові значно підвищився, що дозволило знизити дози препаратів замісної терапії.
Дане дослідження — ще один крок на шляху до медицини майбутнього, а саме до медицини, орієнтованої на причину хвороби — дефектний ген;

— не припиняються дослідження щодо отримання рекомбінантних факторів. Так, наприклад, в клінічній практиці успішно використовуються фактори згортання крові VIIа (НовоСевен) і VIII (Коджінейт), одержувані з культури лінії клітин нирок новонародженого хом'яка. Крім того, в деяких експериментах показана можливість отримання трансгенного коров'ячого молока, збагаченого фактором.