Пролапс мітрального клапана і вагітність

Вагітність і пролапс мітрального клапана

Пролапс мітрального клапана (МК) — прогинання (вибухне) однієї або обох стулок МК у порожнину лівого передсердя під час систоли шлуночків.

Синдром Барлоу, синдром пізнього систолічного шуму, синдром аномальної T-хвилі, синдром «хлопающего клапана», «парусять клапан», балонна деформація МК, «сегментарная кардиопатия», «гнучкий» МК, міксоматозна МК, синдром вибухне.

КОД МКБ-10
I34.1 Пролапс (пролабирование) МК.

Епідеміологія

Частота пролапсу МК в популяції коливається і становить від 3 до 12%. Дану патологію частіше відзначають у жінок.

За даними кардіологів, пролапс мітрального клапана — найчастіша серцева патологія у вагітних. Частота його в загальній популяції коливається від 5 до 10%, причому частіше спостерігається у жінок (6-17%).

У молодих жінок незначний пролапс протікає безсимптомно і виявляється тільки при ехокардіографії.

Пролапс розцінюють як варіант норми.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Розрізняють первинний і вторинний (набутий) пролапс МК. При первинному пролапсі МК в основі лежить неповноцінність сполучнотканинних структур і малі аномалії клапанного апарату. Вторинний пролапс МК виникає при перевантаженні тиском лівого шлуночка, наприклад при стенозі клапана аорти.

Залежно від ступеня вираженості пролабирования стулки МК у ліве передсердя виділяють три ступеня пролапсу МК:

● I ступінь — вибухне стулки на 0,3-0,6 см;
● II ступінь — вибухне стулки в порожнину лівого передсердя на 0,6-0,9 см;
● III ступінь — вибухне стулки більше, ніж на 0,9 см.

Залежно від наявності або відсутності порушень гемодинаміки розрізняють пролапс МК з мітральної регургітацією (МР) і без неї. За клінічним перебігом пролапс МК поділяють на безсимптомний, легкий, середньої тяжкості і важкий.

Пролапс мітрального клапана — НЕ ревматичний порок, а аномалія, яка може бути вродженою, придбаної та ідіопатичною. Найбільш часто етіологія первинного пролапсу МК носить спадковий характер (вроджена недостатність сполучної тканини) при синдромі Елерса-Данло, синдромі Марфана, а також представлена ​​порушеннями структури МК у вигляді міксоматозна поразок, порушеннями метаболічних процесів при колагенозах; аномаліями клапанного апарату і подклапанного простору (розширення кільця, збільшення площі стулок, подовження хордальних ниток, відхилення в структурі сосочкових м'язів).Пролапс МК може бути складовою частиною ВВР серця (дефект міжпередсердної перегородки, дефект міжшлуночкової перегородки, аномалія Ебштейна).

Причинами вторинного пролапсу МК можуть бути регіональні порушення скоротливості і релаксації міокарда лівого шлуночка, пов'язані із запальними змінами (міокардит, перикардит) або з його гіпертрофією і дегенеративними змінами; порушення вегетативної іннервації і проведення імпульсу при неврозах, істерії, міокардитах, екстрасистолії, синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта; зменшення еластичності тканини МК в результаті асиметричного скорочення лівого шлуночка і ішемії сосочкових м'язів і сухожильних хорд; наслідки тупої травми серця.

При відсутності МР пролапс МК може протікати безсимптомно. Наявність і ступінь вираженості МР може супроводжуватися порушеннями гемодинаміки, схожими з такими при недостатності МК (гіпертрофія і дилатація лівого передсердя і лівого шлуночка). В результаті неповного змикання стулок МК кров під час систоли лівого шлуночка спрямовується в ліве передсердя. Під час діастоли в лівий шлуночок повертається надлишковий обсяг крові. Таким чином, ліве передсердя і лівий шлуночок відчувають постійну перевантаження об'ємом. Тривала дія на серце цього гемодинамического фактора призводить до розвитку гіпертрофії лівого передсердя і лівого шлуночка, тобто до гіпертрофії міокарда в поєднанні з тоногенной дилатацией цих камер серця.

Зміна гемодинаміки при пролапсі мітрального клапана пов'язано з порушенням замикального функції клапана і мітральної регургітацією. Причинами пролабирования стулок мітрального клапана служать зниження еластичності тканини, порушення тканинної структури стулок з утворенням випинань, тобто неповноцінність сполучнотканинних структур.

Під час вагітності збільшення серцевого викиду і зменшення периферичного судинного опору, фізіологічне збільшення порожнини лівого шлуночка і внаслідок цього зміна розміру, довжини і ступеня натягу хорд можуть сприяти зменшенню пролабирования мітрального клапана. У зв'язку з цим аускультативні ознаки зникають, знову виникаючи через 1 міс після пологів.

Клінічна картина (симптоми)

Клінічні прояви пролапсу МК залежать від тривалості існування і ступеня вираженості МР. У 20- 30% випадків у вагітних з пролапсом МК не відзначають будь-яких ознак. Приблизно у 70-80% вагітних з пролапсом МК можливі напади пароксизмальної тахікардії і різноманітного характеру кардиалгии.

Вагітність при пролапсі МК не має характерних ускладнень. В динаміці фізіологічним перебігом вагітності завдяки зменшенню загального периферичного судинного опору можлива нормалізація внутрішньосерцевоїгемодинаміки. Однак при збільшенні загального периферичного судинного опору (наприклад, при АГ) обсяг МР збільшується, тому можливо погіршення перебігу основного захворювання (збільшення ступеня МР, дуже рідко порушення ритму серця — надшлуночкові і шлуночкові аритмії).

Гостре підвищення тиску в лівому передсерді (відрив стулки міксоматозна МК) може призводити до швидкого розвитку набряку легенів.

Клінічна картина дуже різноманітна, виділяють чотири великих синдрому: вегетативної дистонії, судинних порушень, геморагічний і психопатологічний.

У молодих жінок незначний пролапс протікає безсимптомно і виявляється лише при ехокардіографії.

При глибокому пролапсе з віком з'являються кардіальні симптоми: біль в області серця, порушення ритму (екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія), задишка.

Під час вагітності збільшення серцевого викиду і зменшення периферичного судинного опору, фізіологічне збільшення порожнини лівого шлуночка і внаслідок цього зміна розміру, довжини і ступеня натягу сухожильних хорд можуть сприяти зменшенню пролабирования мітрального клапана. У зв'язку з цим аускультативні ознаки зникають, знову виникаючи через 1 міс після пологів. У вагітних відзначено більш часте розвиток нападів пароксизмальної тахікардії, під час пологів можливий розрив сухожильних хорд клапанів.

Однак жінки мають високу толерантністю до фізичного навантаження, і при відсутності вираженої мітральноїнедостатності в більшості випадків вагітність протікає при цій формі патології благополучно.

Ускладнення гестації

Перебіг захворювання в більшості випадків доброякісний.Можливі такі ускладнення, як розвиток недостатності мітрального клапана, шлуночкова екстрасистолія, розрив хордальних ниток, приєднання інфекційного ендокардиту, емболія дрібних гілок судин головного мозку і (рідко) раптова смерть. При пролапсі мітрального клапана частіше розвивається гестоз, спостерігається несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, пологи бувають більш короткими, часто розвивається слабкість родової діяльності, у новонароджених може діагностуватися внутрішньоутробна асфіксія, іноді — гіпотрофія.

ДІАГНОСТИКА

Дані анамнезу і достовірної медичної документації дозволяють диференціювати первинне ураження МК з вторинним.

При загальному огляді, огляді та пальпації серця будь-яких особливостей у пацієнток з ПМК не виявляється.

Перкусія серця дозволяє визначити зсув вгору верхньої межі відносної тупості серця (при наявності МР і дилатація ЛП).

Аускультативно картина при ПМК характеризується: наявністю мезосістоліческого клацання (причини — натяг стулки МК або сухожильних ниток в момент різкого пролабирования стулки в ЛП), а також пізнім систолічним шумом на верхівці (найбільш важливий аускультативний ознака ПМК). Клацання і шум змінюються ( «віддаляються» від I тону) при виконанні прийомів, що сприяють підвищенню обсягу ЛШ (фізичне навантаження).

Не мають діагностичної значущості.

ЕКГ дозволяє виявити ознаки гіпертрофії міокарда ЛП, а також різні порушення серцевого ритму (тахісістолія). ЕхоКГ (в M-режимі і B-режимі) дозволяє підтвердити зміщення однієї (частіше задньої) або обох стулок МК у порожнину ЛП в момент систоли ЛШ.

При рентгенологічному дослідженні грудної клітини визначають збільшення ЛП (при наявності МР), а при допплер- ехокардіографічні дослідженні трансмітрального потоку регургітації крові — ступінь МР.

Пролапс мітрального клапана діагностують випадково, при плановому огляді терапевтом жіночої консультації, коли виявляють шум або клацання відкриття клапана.

Показання до консультації інших фахівців

При підозрі на наявність пролапсу МК для постановки діагнозу, уточнення ступеня МР і порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки необхідна консультація терапевта і кардіолога.

Приклад формулювання діагнозу

Вагітність 20 тижнів.Пролапс МК без порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки.

ЛІКУВАННЯ ПРОЛАПСУ мітрального клапана ПРИ ВАГІТНОСТІ

Для зниження ризику появи (наростання) ступеня тяжкості МР у пацієнток з ПМК доцільно проведення профілактики інфекційних захворювань і АГ. При наявності МР — профілактика і лікування порушень серцевого ритму і провідності.

● Корекція основних клінічних проявів пролапсу мітрального клапана.
● Купирование порушень ритму серця.
● Профілактика ускладнень.
● Попередження виникнення нейродістрофіі міокарда.

Показання до госпіталізації

Госпіталізація вагітних з пролапсом МК необхідна у випадках розвитку гестозу або погіршення перебігу основного захворювання (наростання ступеня вираженості МР), а також при гострому підвищенні тиску в лівому передсерді (набряк легенів).

Дотримання режиму вагітної і попередження психоемоційного напруження, раціональна психотерапія, фізіотерапія (водні процедури), обмеження фізичної активності; фітотерапія седативними травами з дегідратаційних ефектом (настій валеріани, пустирника, збори трав шавлії); дієта з обмеженням споживання солей натрію, збільшенням солей калію і магнію.

Медикаментозне лікування пролапса мітрального клапана при вагітності

Медикаментозне лікування показано при порушеннях серцевого ритму і при розвитку набряку легенів. Синусова тахікардія, що сприяє при МР зростання тиску в лівому передсерді і застою крові в легенях, служить показанням для призначення препаратів, що володіють негативною хронотропною ефектом, наприклад β-адреноблокаторів.

Для профілактики тромбоемболії (ймовірність формування микротромбов на змінених стулках МК) проводять курсове лікування препаратами, що впливають на реологічні властивості крові (дипіридамол, пентоксифілін, малі дози ацетилсаліцилової кислоти). Медикаментозна профілактика гестозу.

Тактика ведення залежить від ступеня пролабування стулок, характеру вегетативних і серцево-судинних змін.

Вагітним з пролапсом мітрального клапана проводять симптоматичне лікування при порушеннях ритму, дистрофічних змінах міокарда; показана седативна терапія.

Найбільш часто застосовують β-адреноблокатори (атенолол, метопролол, пропранолол), які надають антиаритмічну, седативну дію, а також знижують стан тривоги і занепокоєння.

Рідкісні надшлуночкові і шлуночкові екстрасистоли при відсутності синдрому подовженого інтервалу Q-T, як правило, не потребують будь-яких медикаментозних втручань.

Патогенетично обгрунтовано призначення препаратів магнію (магній бере участь у формуванні четвертинної структури колагену). На тлі лікування препаратами магнію відзначено зменшення тяжкості синдрому вегетативної дистонії, судинних, геморагічних і психопатологічних розладів, порушень ритму серця, артеріального тиску, поліпшення кровообігу і обмінних процесів в серцевому м'язі.

Кардіалгія може носити різноманітний характер, в тому числі імітувати стенокардію. Однак від застосування нітратів слід утриматися, так як під їх впливом ступінь пролабування може збільшитися.

Особливості лікування ускладнень гестації

Лікування ускладнень гестації по триместрах

При виникненні гестозу в II і III триместрі проводять відповідну терапію.
При розвитку ФПН і хронічної гіпоксії плода в II і III триместрі проводять терапію, спрямовану на поліпшення
матково-плацентарного кровотоку, поліпшення трофічної функції плаценти і нормалізацію метаболічних процесів.
При загрозі передчасних пологів проводять токолітичної терапії.
При розвитку слабкості родових сил необхідно своєчасно застосовувати родостімулірующіх кошти.

Показання до консультації інших фахівців

Під час вагітності обов'язково спостереження терапевтом і кардіологом. Вагітні з пролапсом мітрального клапана I ступеня за відсутності клінічних проявів не потребують додаткового обстеження і лікування.

На увагу заслуговують вагітні:

з вираженим пролабированием однієї або обох стулок;
з порушенням їх замикальних функції;
з різко вираженою регургітацією (III-IV ступеня);
з поєднанням пролапсу мітрального клапана і складних порушень серцевого ритму.

Терміни і методи розродження

Вагітність при пролапсі МК протікає сприятливо, тому показано її пролонгування до 40 тижнів, розродження через природні родові шляхи. КС по акушерським показаннями.

Різко виражене пролабування стулок з великою амплітудою прогинання під час вагітності протікає без істотної динаміки.У цих хворих у зв'язку з вираженістю кардіологічної симптоматики потуги необхідно вимкнути шляхом накладення акушерських щипців. При поєднанні акушерської патології (слабкість родової діяльності, великий плід та ін.) Показано розродження шляхом КС.

Зразкові терміни непрацездатності

Терміни непрацездатності визначають за наявністю акушерських ускладнень і ступеня їх вираженості.

Оцінка ефективності лікування

Відсутність вегетативних і серцево-судинних змін.

ПРОФІЛАКТИКА ПРОЛАПСУ мітрального клапана під час вагітності

Дієта з достатньою кількістю білків, вітамінів і мікроелементів; обмеження споживання кухонної солі і рідини; профілактика інфекційних захворювань дихальних і сечових шляхів; нормалізація режиму праці та відпочинку; обмеження фізичних навантажень, препарати магнію і фітопрепарати, що володіють седативний ефект.

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

У вагітних з вродженим пролапсом МК ризик формування аналогічної патології у потомства перевищує популяційний, отже в динаміці вагітності особливу увагу слід приділяти висококваліфікованої пренатальної діагностики ВВР серця.

Під час вагітності необхідна консультація терапевта (кардіолога).

При наявності МР доцільно спостереження в спеціалізованих установах акушерського та кардіологічного профілю. Під час вагітності необхідна профілактика АГ.

Пролапс мітрального клапана — сприятливий стан для фізіологічного перебігу вагітності. Ризик виникнення ускладнень гестації при пролапсі МК без гемодинамічно значущої МР не відрізняється від популяційних. Гостро виникають порушення ритму і набряк легенів погіршують прогноз сприятливого закінчення вагітності.

При компенсованих порушеннях прогноз сприятливий. Декомпенсовані форми — показання до переривання вагітності за життєвими показаннями.

Автор: Акушерство. Національне керівництво. Під ред. Е.К. Айламазяна, В.І. Кулакова, В.Є. Радзинського, Г.М. Савельєвої 2009р.