Гостра ниркова недостатність при вагітності

Гостра ниркова недостатність при вагітності

ОПН є загрозливим життя ускладненням вагітності. На частку вагітних припадає 15-20% всіх випадків гострої ниркової недостатності, яка, як правило, ускладнює другу половину вагітності або післяпологовий період. ОПН визначають як різке падіння функції нирок, що супроводжується в 80% випадків олигурией. Запропоновані критерії для ОПН включають підвищення креатиніну сироватки крові принаймні на 40 мкмоль / л на добу. Абсолютним критерієм є олігурія — зниження діурезу менше 400 мл / сут [Brezis і ін. 1986].

У 60-ті роки XX ст. частота ОПН становила 0,5 на 1000 вагітностей, в даний час в більшості країн Європи і США не перевищує 1 на 20 000 пологів і становить менше 10% від усіх випадків ОПН, хоча в країнах Азії ця частка залишається високою — від 15 до 20% . Змінилася і частота летальних випадків від гострої ниркової недостатності серед вагітних; смертність, що досягала раніше 56%, знизилася до 10%. Згідно Всесвітньої організації охорони здоров'я, основною причиною гострої ниркової недостатності (до 40%) в країнах, що розвиваються залишається септичний аборт (бактеріємічний і гемолітичний шок). Більше половини випадків ОПН вагітних, крім септичного аборту, пов'язані з розвитком важких форм гестозу (прееклампсія / еклампсія, HELLP-синдром), профузними акушерськими кровотечами (передчасне відшарування плаценти, гіпотонічна маткова кровотеча). У 3-5% випадків ОПН обумовлена ​​гестаційним пієлонефритом, в 15- 20% — внутрішньоутробної смертю плоду, емболією навколоплідними водами та іншими причинами. У 10-15% випадків ОПН спостерігається в ранньому післяпологовому періоді (гемолітікоуреміческій синдром, сепсис, трансфузійних ускладнень).

Гостра ниркова недостатність у вагітних — причини

Рідкісної причиною гострої ниркової недостатності, викликаної запаленням ниркової тканини при гострому пієлонефриті вагітних, є і ускладнюють гострий пієлонефрит бактеріємічний шок, апостематозний нефрит. Бактеріємічний шок може бути обумовлений призначенням антибактеріальної терапії при пієлонефриті без попереднього відновлення пасажу сечі; як правило, викликаний грамнегативною флорою. ОПН швидко наростає на тлі колапсу, гіпотермії, прекоматозного стану, нерідко приєднується ДВС-синдром. При цьому судинний колапс посилюється гострої надниркової недостатністю (за рахунок крововиливу в наднирники), що може призвести до гострого канальцевому некрозу.В діагностиці бактеріеміческого шоку важливе значення має встановлення оклюзії сечових шляхів (зрощення, некротизований сосочок і т. Д.). У цьому випадку лікування починають з відновлення відтоку сечі за допомогою катетера або нефростоми, після чого переходять на антибактеріальну терапію. Додатковим чинником, що сприяє погіршення функції нирок, може бути лікарська нефротоксичність препаратів.

Для нефропатії вагітних більш характерна преренальная форма і канальцевий некроз.

Форми гострої ниркової недостатності

Преренальная форма. При преренальної (гіповолемічний) ОПН зміни в аналізах сечі часто відсутні, може бути підвищений число гіалінових і зернистих циліндрів; характерна олігурія зі зниженням натрийуреза (концентрація натрію в сечі менше 10 ммоль / л), збільшення осмолярності сечі, ставлення креатиніну сечі до креатиніну плазми понад 10. азотовидільної функція нирок щодо збережена. Відновленню ниркових функцій сприяє швидке поповнення об'єму крові.

Ренальная форма. Гострий канальцевий некроз проявляється різкою олигурией і сечовим синдромом (безбольова мікрогематурія, помірна протеїнурія, циліндрурія). Відносна щільність сечі і концентрація в ній креатиніну різко знижені, екскреція натрію збільшена. Швидко приєднується азотемія. При УЗД розміри нирок не зменшені. Канальцевий некроз частіше повністю або частково звернемо.

Постренальная форма. Частота обструкції сечового тракту, що призводить до гострої ниркової недостатності у вагітних, які страждають двостороннім нефролітіазом або камінням єдиної нирки, практично не відрізняється від такої у невагітних жінок. Клінічна картина характеризується болями в ділянці нирок і / або макрогематурией, нерідко з ознаками сечової інфекції. Кращим діагностичним методом є УЗД нирок, при якому виявляють дилатацію, нерідко і камені. Для усунення обструкції використовують сечоводо стенти, чрескожную нефростомію. До вкрай рідкісним причин ОПН вагітних відносять здавлення сечоводів збільшеною маткою, що спостерігається при вагітності двійнятами, многоводии.

Описані випадки гострої сечокислий блокади канальців нирок як причин гострої ниркової недостатності у вагітних (у цих випадках рівень сечової кислоти в сироватці крові перевищував 700 мкмоль / л).Гідратація, залуження і форсований діурез з манітолом сприяють відновленню ниркових функцій [Alexopoulos E. et al. 1992].

ОПН у вагітних може бути обумовлена ​​захворюваннями, не пов'язаними з вагітністю, серед них відзначають гострий гломерулонефрит, ХГН, інтерстиціальний нефрит, вовчаковий нефрит, васкуліти, виникнення і загострення яких нерідко спостерігається у вагітних. У цих ситуаціях іноді використовують біопсію нирок для уточнення діагнозу і вибору терапевтичної тактики лікування.

Гостра ниркова недостатність у вагітних — лікування

Лікування гострої ниркової недостатності у вагітних проводять за принципами лікування гострої ниркової недостатності, проте є деякі особливості. Перш за все необхідно виключити наявність прихованого маткової кровотечі, що є тригерним або провокуючим фактором ОПН, усунути гемодинамічні порушення з урахуванням патофізіологічних механізмів, виявити причину і вирішити питання про показання до негайного розродження.

При достатньому гестационном терміні (понад 30-34 тижнів) рекомендується швидке розродження, що дозволяє виключити уповільнення зростання або внутрішньоутробну смерть плода та поліпшує подальший прогноз для матері.

При розвитку прееклампсії, HELLP-синдрому незалежно від гестаційного віку плода єдиним засобом, що запобігає прогресування захворювання, що приводить до смерті матері, є розродження. У ситуаціях, що не загрожують життю матері, можливо продовження вагітності [Beaufils M. 1998].

При преренальной ОПН необхідно перш за все ліквідувати гіповолемію — відновити внутрішньосудинний об'єм рідини шляхом вливання ізотонічного розчину хлориду натрію, плазми, великомолекулярних декстранов, альбуміну; усунути водно-електролітні порушення, гіпопротеїнемію. Не застосовувати препарат препарати, які можуть підтримувати гиповолемию (діуретики, нестероїдні протизапальні препарати).

При гострому канальцевом некрозі вагітних лікування спрямоване на боротьбу з ішемією (відновлення кровопостачання нирок), підтримання балансу рідини і електролітів, ліквідацію інфекції. При відсутності ефекту допустимо проведення гемодіалізу, перитонеального діалізу. Рекомендується здійснювати такий режим діалізу, при якому рівень сечовини крові не перевищує 20 ммоль / л і не порушується матково-плацентарний кровообіг.

На ранній стадії кортикального некрозу використовують терапію, що включає антикоагулянти (гепарин, антитромбін III), антиагреганти (курантил), обмінні переливання нативної або свіжозамороженої плазми.При відсутності ефекту застосовують гемодіаліз.

При розвитку обструктивної ОПН необхідні відновлення пасажу сечі, за показаннями — масивна антибактеріальна, детоксикаційна терапія (гестационном пієлонефриті), боротьба з судинною недостатністю при ускладненні бактеріеміческого шоком.

Інші статті по цій темі: