Клініка гострого розлитого перитоніту — Хірургія — Навчальні матеріали онлайн

Клініка гострого розлитого перитоніту

Клінічний перебіг гострого розлитого перитоніту залежить від характеру основного захворювання, що стало причиною його розвитку, виду мікрофлори, поширеності процесу, стадії розвитку, стану імунологічної захисту організму та інших факторів.

Клінічні прояви поширеного перитоніту визначаються поєднанням трьох синдромів.

1. Синдром, характерний для захворювання або травми, викликали перитоніт:

■ гострий початок ( "кинджальний" біль) — при перфорації полого органу, абсцесів або кіст, травм органів черевної порожнини, порушення мезентериального кровообігу, странгуляции кишечника;

■ поступовий розвиток — при гнійно-деструктивних захворюваннях органів черевної порожнини, первинному перитоніті.

2. Синдром поширеного запалення очеревини:

■ постійні болі в животі;

■ напруження м'язів передньої черевної стінки;

■ симптоми подразнення очеревини (Щоткіна — Блюмберга, Воскресенського);

■ симптоми кишкової недостатності (блювота, відсутність перистальтики

і дефекації, здуття живота).

3. Синдром абдомінального сепсису.

Клінічні прояви гострого розлитого гнійного перитоніту починаються з появи постійного характеру болю в животі, що локалізуються в зоні дислокації джерела перитоніту, в подальшому поширюються по всьому животу з наростаючою інтенсивністю.

У пізніх стадіях захворювання інтенсивність болю зменшується внаслідок пошкодження чутливих нервових закінчень очеревини.

Нудота і блювання — постійні ознаки гострого перитоніту. Вони з'являються на початку захворювання і носять рефлекторний характер. Вміст блювотних мас залежить від стадії перитоніту: на початку захворювання переважає шлунковий вміст, при розвитку парезу кишечника і шлунка можуть бути домішки тонкокишечного вмісту. Блювота не покращує стану хворого і в подальшому переходить в регургитацию, що обумовлено переповненням шлунка застійним вмістом.

Порушення функції кишечника проявляється здуттям живота, затримкою газів і стільця, що обумовлено розвитком паралітичної непрохідності кишечника.

Поведінка хворого при перитоніті пасивне, положення в ліжку вимушене, непорушне, що обумовлено його прагненням "захистити" хворобливу, уражену запальним процесом очеревину від додаткових подразнень. На початку захворювання обличчя хворого гіперемійоване, очі блискучі, язик сухий, обкладений білим нальотом; в подальшому риси обличчя загострюються, з'являються синці під очима, губи і нігтьові пластинки стають синюшними, обличчя покрите холодним потом, язик сухий, температура підвищується до 38 ° С і вище.

Порушення серцево-судинної діяльності обумовлені ендотоксикозом і проявляються болями в області серця, частим пульсом слабкого наповнення (більш ніж 100 ударів в хвилину), зниженням артеріального тиску. Чим частіше пульс, тим нижче тиск. Це співвідношення може бути використано для оцінки тяжкості перитоніту і прогнозу захворювання.

Через високого становища діафрагми внаслідок метеоризму, а також напруження м'язів живота тахіпное досягає 24-30 в 1 хв. дихання стає поверхневим і тільки грудного типу. При погіршенні стану хворого порушення дихання, його ритму і глибини є одним з перших видимих ​​ознак прогресування перитоніту.

При об'єктивному обстеженні живота слід звертати увагу на стан передньої черевної стінки, участь її в акті дихання; найважливіша інформація може бути отримана при його пальпації, перкусії та аускультації.

На початку захворювання живіт запалий, не приймає або обмежено бере участь в акті дихання; після розвитку парезу кишечника з'являються метеоризм, здуття живота.

Найважливіше клінічне значення має наявність захисного напруження м'язів передньої черевної стінки — Дефанс. За висловом А. Мондора, ". У всій патології важко знайти більш вірний, більш точний, більш корисний симптом;" захисне напруження м'язів "- це сверхпрізнак всіх абдомінальних катастроф". Біль і дефанс посилюються при пальпації живота в проекції джерела перитоніту, де відзначаються позитивні симптоми подразнення очеревини (Щоткіна — Блюмберга, Воскресенського), визначення яких слід починати з дільниць, віддалених від вогнища перитоніту, поступово наближаючись до нього.

При перкусії живота визначається високий перкуторний звук — тимпаніт.При появі і накопиченні в черевній порожнині рідини в пологих місцях живота і над лоном з'являється тупий перкуторний звук. При аускультації живота на початку розвитку перитоніту перистальтика кишечника збережена, хоча і ослаблена. З поширенням запалення і наростанням інтоксикації розвивається парез кишечника, внаслідок чого не прослуховується перистальтика ( "повна" тиша).

При ректальному дослідженні визначається нависання і хворобливість передньої стінки прямої кишки, при піхвовому обстеженні — болючість верхнього склепіння піхви, що підсилюється при зміщенні матки.

Атиповість клінічних проявів і невиражене класичних перитонеальних симптомів відзначається у ослаблених хворих із вторинним імунодефіцитом, у осіб, які отримували променеву терапію, у хворих старших вікових груп, особливо при наявності важкої супутньої патології та ін. Найбільш складною є діагностика специфічних перитонитов, що виникають внаслідок перфорації виразок кишечника при дизентерії, туберкульозі, черевний тиф, летальність при яких досягає 90 %. Істотно змінюють клінічний перебіг перитоніту використання антибактеріальних та інших лікарських препаратів (імунодепресанти, імуномодулятори та т. П.).

Останнім часом намітилися два варіанти клінічного перебігу гострого перитоніту:

■ класичне — наголошується у хворих із збереженою імунним захистом організму;

■ медленнопрогрессірующее, або торпідний перебіг — у хворих з вираженим імунодефіцитом.

Відповідно до класифікації, запропонованої К. С. Симоняном, в клінічному перебігу захворювання розрізняють три стадії. перша — реактивна стадія, відображає особливості реакції організму на основне захворювання, що стало причиною розвитку перитоніту. Захворювання починається з болю в животі, яка виникає раптово при пошкодженні органу і наростає при прогресуванні захворювання. Приєднується нудота, блювота, підвищується температура тіла. Відзначаються адинамія, прогресуюча слабкість, тахікардія. При пальпації живота визначається локальне напруження м'язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини — Щоткіна — Блюмберга, Воскресенського. У загальноклінічні аналізи крові виявляється лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво.Прогресують порушення гомеостазу, наростає інтоксикація. Реактивна стадія, як перший етап гострого перитоніту, може мати різну тривалість залежно від характеру захворювання, що послужило причиною розвитку перитоніту. Лікувальна тактика в реактивній стадії — перш за все, хірургічне лікування захворювання, яка стала причиною розвитку перитоніту. При несвоєчасному виконанні хірургічного втручання з різних причин (незверненими хворого за медичною допомогою, помилкова хірургічна тактика і ін.) Реактивна стадія переходить в токсичну, коли на перший план виступають симптоми, обумовлені попаданням в черевну порожнину вмісту пошкодженого полого органу, інтоксикацією, що розвивається при всмоктуванні токсичних речовин, що утворюються в результаті загибелі мікроорганізмів і пошкодження тканин. Інтенсивність болю зменшується, настає парез м'язів живота, порушується портальний кровообіг. Блювота, як правило, частішає. Мова сухий, риси обличчя загострюються, відзначається синюшність під очима, перестають відходити гази. Пульс прискорюється до 120 уд / хв і більше, знижується артеріальний тиск. Частота дихання збільшується, воно стає поверхневим. Живіт роздутий, в акті дихання участі не приймає, перистальтика кишечника відсутня, позитивний симптом Щоткіна — Блюмберга по всьому животі. Приєднуються симптоми Ківуля, Склярова та інші. Тяжкість клінічного перебігу захворювання обумовлена ​​дією токсинів на нервову, серцево-судинну і дихальну системи, печінку, нирки, викликаючи в них дегенеративні зміни. Важлива роль у цій стадії належить паралітичної кишкової непрохідності, яка призводить до порушення гомеостазу і всіх видів обміну речовин.

Основний метод лікування гострого гнійного перитоніту в даній стадії — термінове хірургічне втручання (чим раніше проведена операція, тим більше шансів на успіх).

Третя стадія — термінальна, проявляється адинамією, загальмованістю, дезорієнтацією. Всі симптоми перитоніту різко виражені, відзначається частий малий пульс (більше 120 ударів в хвилину), значно знижується артеріальний тиск, зменшується діурез (менше 500 мл на добу), катастрофічно наростають метаболічні порушення. Мова сухий, риси обличчя загострені, очі запалі, на шкірі — холодний липкий піт.Живіт роздутий, участі в акті дихання участі не приймає, болючий, перистальтика кишечника відсутня. Виявити причину перитоніту в цій стадії дуже складно.

Для оцінки тяжкості стану хворого і визначення прогнозу захворювання запропоновані різні методики. Найбільше поширення в клініці отримали визначення перитонеального індексу Мангайма, система APACHE II, перитонеальний індекс AITONA, система IAPI. В основі всіх методик — бальна оцінка змін фізіологічних, лабораторних і клінічних параметрів з урахуванням статі та віку хворого, наявності супутніх захворювань і ін. У клінічній практиці найчастіше використовують визначення перитонеального індексу Мангайма і система APACHE II (таблиця 8.1).

При індексі менше 21 показник летальності становить 0-11% (середня — 2,3%), що обумовлює необхідність проведення перитонеального діалізу. При індексі 21-29 летальність збільшується до 10,6-50% (середня — 22,5%), що є показанням до програмної санації черевної порожнини. При індексі більше 29 летальність досягає 41-87% (середня — 59,1%), що диктує необхідність виконання лапаростоміі і проведення декількох програмованих санацій черевної порожнини.

Широко використовується в клінічній практиці методика оцінки стану хворого і прогнозу захворювання за системою APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation — оцінка фізіологічного і хронічного стану здоров'я дорослих). Система ґрунтується на визначенні вимірювань фізіологічних і лабораторних параметрів, обліку віку хворого та наявності хронічних захворювань (всього 12 параметрів). при сумі

Таблиця 8.1. Перитонеальний індекс Мангайма визначається за такими параметрами: