Панкреатит симптоми і лікування

Krasgmu.net — PDA версія

Панкреатит симптоми і лікування. Ознаки та причини панкреатиту

Панкреатит — це запалення підшлункової залози, органу, який виконує в нашому організмі дві неймовірно важливі функції: секрецію більшості травних ферментів і вироблення інсуліну.

Блювота і біль в животі — основні симптоми панкреатиту. Доля хворого з гострим панкреатитом багато в чому визначається обсягом некрозу підшлункової залози.

Клінічні симптоми гострого панкреатиту залежать від морфологічної форми, періоду розвитку і тяжкості синдрому системної реакції на запалення.

Чіткі клінічні симптоми гострого панкреатиту відсутні, тому для підтвердження діагнозу необхідно проводити додаткові обстеження.

У статті описаний гострий і хронічний панкреатит. Розглянуто ознаки та симптоми панкреатиту. Детально розказано про лікування панкреатиту.

Панкреатит симптоми і лікування захворювання

Симптоми і ознаки гострого панкреатиту можуть бути яскраво виражені після прийому рясної жирної, гіркої їжі і алкоголю, і мають тенденцію до посилення болю.

Частою ознакою гострого панкреатиту є симптом Керте — поперечна хворобливість і напруга передньої черевної стінки

Симптоми при панкреатиті. Головними симптомами гострого і хронічного панкреатиту — це блювота і нудота і болі в області живота, як правило після рясного прийому їжі. При гострому панкреатиті і хронічній формі, буває сильна блювота, що не приносить полегшення хворому.

Панкреатит симптоми і ознаки хвороби, виражені нападами болю, але при хронічному панкреатиті, симптоми виражені менш різко, але з тривалим перебігом захворювання. Біль при панкреатиті, що оперізує, поширюючись в нижні відділи грудної клітини. Не рідко трапляється у хворого приступообразні болю, але цей симптом більше проявляються у хворих при гострому панкреатиті.

симптомигострогопанкреатиту. Сильні ниючі, періодичні, гострі болі в епігастрії (верхній частині живота), що віддають в спину, так називамие "оперізують".

Симптоми важких форм панкреатиту. Важка форма панкреатит виражена шоком і колапсом у хворого. Температура може підвищуватися при гнійному перебігу хвороби і навіть знижуватися при колапсі і набряку підшлункової залози.

При панкреатиті може змінюється забарвлення шкірних покривів:

Ціаноз (синюшність забарвлення шкіри і слизових оболонок) зустрічається нечасто, але супроводжує важкі форми гострого і хронічного рецидивуючого панкреатиту. Виявляється загальними і локальними правліннями на тілі пацієнта, передній області і бічних поверхнях живота, в області пупка, а також на обличчі хворого.

Анатомія і будова підшлункової залози

Підшлункова залоза розташована в заочеревинному просторі на рівні L1-L2. У ній розрізняють головку, тіло і хвіст. Головка підшлункової залози прилягає до дванадцятипалої кишки, хвіст досягає селезінки. Передня і нижня поверхні тіла покриті очеревиною. Заліза має тонку сполучно-тканинну капсулу і погано виражені сполучно-тканинні перегородки. Довжина підшлункової залози 15-25 см, ширина головки — 3-7.5 см, тіла — 2-5 см, хвоста — 2 — 3.4 см. Маса органу — 60-115г.

Топографія підшлункової залози:

1. Головка підшлункової залози з крючковідним відростком лежить в підковоподібної вигині дванадцятипалої кишки. На кордоні з тілом утворюється вирізка, в якій проходять верхні брижових артерія і вена. Позаду головки розташовані нижня порожниста і воротная вени, праві ниркові артерія і вена, загальний жовчний протік.

2. До задньої поверхні тіла прилягають аорта і селезеночная вена, а позаду хвоста знаходяться ліва нирка з артерією і веною, лівий наднирник.

3. Шийка підшлункової залози розташована на рівні злиття селезінкової і нижньої брижових вен.

4. До передньої поверхні підшлункової залози прилягає задня стінка шлунка. Від переднього краю тіла залоз бере початок дуплікатура кореня брижі поперечної ободової кишки.

5. Протока підшлункової залози (Вірсунгов протока) зливається із загальним жовчним протокою, утворюючи ампулу фатерова сосочка дванадцятипалої кишки. У 20% випадків протоки в дванадцятипалу кишку впадають роздільно.

6. Додатковий проток підшлункової залози (Санторін протока) відкривається на малому сосочку на 2 см вище великого дуоденального сосочка.

1. кровопостачання головки підшлункової залози — верхні і нижні панкреатодуоденальная артерії та вени. Верхня панкреатодуоденальная артерія — гілка шлунково-дуоденальної артерії, нижня — гілка верхньої брижової артерії.

2.Тіло і хвіст отримують кров з селезінкової артерії.

Панкреатит. Класифікація.

Панкреатит симптоми і лікування захворювання залежать від ступеня ураження підшлункової залози і розвитку деструктивних процесів. Прояви панкреатиту і симптомів хвороби виражено патологічним впливом панкреатичних ферментів, які завчасно активовані в панкреатичних протоках залози, і чинять негативний вплив, на свою власну тканину, руйнуючи її. Ферменти покликані до пререваріванію їжі "перетравлюють" саму підшлункову залозу.

Пропонуємо варіант класифікації панкреатиту:

1. гострий панкреатит

2. хронічний панкреатит

— хронічний рецидивний панкреатит

Гострий панкреатит.

гострий панкреатит — дуже небезпечне захворювання, в основі якого лежить повне або часткове самопереваривание (некроз) підшлункової залози. У патогенезі гострого панкреатиту беруть участь різні фактори, проте механізм, що запускає запалення підшлункової залози, точно не встановлено.

1. Захворювання жовчних шляхів

— стеноз фатерова соска

— калькульозний холецистит (може викликати спазм сфінктера Одді)

2. Рясна жирна їжа і прийом алкоголю. Алкоголь стимулює шлункову і панкреатичну секрецію, викликає набряк слизової оболонки дванадцятипалої кишки і порушення пасажу панкреатичного соку. Алкоголь може викликати спазм сфінктера Одді.

3. Травми живота з пошкодженням підшлункової залози

4. Оперативні втручання на підшлунковій залозі та прилеглих органах

5. Гостре порушення кровообігу в підшлунковій залозі (перев'язка судини, тромбоз, емболія)

6. Важкі алергічні реакції

7. Захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба, парапапіллярная дивертикул, дуоденостаз).

Класифікація гострого панкреатиту.

— набрякла форма панкреатиту (гострий набряк підшлункової залози)

— період гемодинамічних порушень (1-3 діб)

— функціональної недостатності паренхіматозних органів (5-7 діб)

— постнекротіческіх ускладнень (3-4 тижні)

Фази морфологічних змін: набряк, некроз і гнійні ускладнення.

Ускладнення гострого панкреатиту:

— токсичні: панкреатичний шок, деліріозний синдром, печінково-ниркова недостатність, серцево-судинна недостатність;

— постнекротіческіе: абсцес, флегмона заочеревинної клітковини, перитоніт, аррозівние кровотечі, кісти і панкреатичні свищі.

Гострий панкреатит виникає внаслідок порушення відтоку панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку, розвитку протоковой гіпертензії, пошкодження ацінозних клітин, що веде до ферментативного некрозу і аутолізу панкреатоцітов з подальшим приєднанням інфекції.

Патогенез гострого панкреатиту:

В основі патогенезу гострого панкреатиту лежить Аутоліз підшлункової залози власними ферментами. Активація ферментів всередині підшлункової залози відбувається внаслідок зростання внутрипротокового тиску, що в свою чергу є наслідком холедохолитиаза, спазм сфінктера Одді і т.д. Активовані ферменти руйнують стінки ацинуса і потрапляють в інтерстицій залози. Таким чином, розвивається запалення, що супроводжується спочатку набряком, а потім некрозом. Вважається, що жировий некроз залози викликає фосфоліпаза А, яка, потрапляючи в кров, може викликати подібні некрози на очеревині, плеврі і т.д. Трипсин може викликати руйнування стінок судин (руйнує еластичні волокна). Протеолітичнаактивність може наростати внаслідок тромбозів судин, що в кінцевому підсумку призводить до масивного некрозу.

Клінічна картина гострого панкреатиту:

Скарги при гострому панкреатиті:

1. На постійні, раптово виниклі, сильні болі і болі в епігастральній ділянці; інтенсивність болю дещо знижується якщо хворий сідає, нахилившись вперед.

2. Нудота і блювання. Блювота багаторазова, що не приносить полегшення. Спочатку шлунковим, потім кишковим вмістом.

3. Ознаки інтоксикації: підвищення температури, пригнічення свідомості, головний біль, слабкість, озноб, і т.д.

— шкіра та слизові оболонки часто бліді, іноді ціанотичний або жовтяничним

— ціаноз обличчя і тулуб (симптом Мондора)

— ціаноз обличчя і кінцівок (симптом Лагерфельда)

— імбібіція кров'ю на шкірі бічних відділів живота (симптом Грея Тернера)

— імбібіція кров'ю навколо пупка — симптом Каллена

— петехії навколо пупка (симптом Грюнвальда)

— петехії на сідницях (симптом Девіса)

Останні 4 симптому характерні для панкреонекрозу.

2. При пальпації живота:

— хворобливість і напруженість в епігстральной області, помірне здуття

— позитивний симптом Щоткіна — Блюмберга

— позитивний симптом Воскресенського (зникнення пульсації черевної аорти)

— позитивний симптом Мейо-Робсона (болючість при пальпації в реберно-хребетному куті)

панкреонекроз: важкий стан, багаторазова блювота, підвищення температури тіла, ціаноз шкірних покривів, тахікардія, гіпотензія, олігурія, симптоми перитоніту. Важке запалення і некроз підшлункової залози можуть викликати кровотеча в заочеревинного простору, здатне призводить до гіповолемії і скупчення крові в м'яких тканинах:

— імбібіція кров'ю м'яких тканин заочеревинного простору поширюється на бічні відділи живота, призводять до виникнення екхімозів — симптом Грея Тернера;

— поширення крові по жировій клітковині серповидної зв'язки печінки, призводить до виникнення екхімозів в околопупочной області — симптом Каллена.

Парапанкреатіческой флегмона і абсцес підшлункової залози: погіршення стан, підвищення температури тіла, озноб, запальний інфільтрат у верхній поверсі черевної порожнини, лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво.

Діагностика панкреатиту.

— прийом великої кількості жирної і м'ясної їжі в поєднанні з алкоголем за 1-4 години до появи перших симптомів (біль в епігастрії).

2. Скарги (див.вище)

3. Об'єктивний огляд (див.вище)

4. Лабораторні методи дослідження:

— альфа-амілаза сироватки крові — активність збільшена в 95% випадків. При панкреонекроз — прогресуючої деструкції підшлункової залози активність амілази може падати; при гострому паротиті також може бути висока активність амілази в крові;

— кліренс амілази / кліренс креатиніну. Визначення змісту амілази більш інформативно при порівнянні кліренсу амілази і ендогенного креатиніну. Коефіцієнт "кліренс амілази / кліренс креатиніну" вище 5 свідчить про наявність панкреатиту.

5. Рентгенологічні і спеціальні методи дослідження

— оглядова рентгенографія органів черевної порожнини:

— кальцифікати в області малого сальника і підшлункової залози, частіше виявляються у хворих на хронічний панкреатит, зловживають алкоголем;

— скупчення газу в області малого сальника — ознака освіти абсцесу або близько підшлункової залози;

— розмиті тіні клубово-поперекових м'язів (m.Psoas) при заочеревинному некрозі підшлункової залози.

— Зміщення органів черевної порожнини внаслідок ексудації та набряку малого сальника і органів, розташованих в безпосередній близькості від підшлункової залози.

— спазмовані ділянки поперечної ободової кишки, що безпосередньо прилягають до запаленої підшлунковій залозі; виявляють газ в просвіті кишки.

6. Рентгеноконстрастное дослідження з барієвої суспензією використовують для діагностики патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

— можливе збільшення радіусу підкови дванадцятипалої кишки внаслідок набряку підшлункової залози.

— при релаксационной дуоденографіі можна виявити симптом подушки — згладжування або облітерація складок слизової оболонки медіальної стінки дванадцятипалої кишки внаслідок набряку підшлункової залози і відповідної запальної реакції стінки дванадцятипалої кишки.

7. УЗД. При проведенні УЗД насамперед звернути увагу на анатомію підшлункової залози і її судинні орієнтири.

— набряк підшлункової залози, її потовщення в передньо-задньому напрямку, практична відсутність тканин між підшлунковою залозою і селезоночной веною — ознаки Остроу панкреатиту;

— при УЗД також можна виявити й іншу патологію підшлункової залози (наприклад, зміна діаметру протоки);

— при хронічному панкреатиті часто виявляють кальцифікацію або псевдокісти, що містять рідину;

— при хронічному панкреатиті в черевній порожнині можливе скупчення асцитичної рідини, добре виявляється при УЗД.

— У більшості випадків при захворюваннях підшлункової залози її ехогенність знижується внаслідок набряку або запалення. Пухлини теж майже завжди гіпоехогенних.

— Підвищення ехогенності — наслідок скупчення газу або кальцифікації залози.

— УЗД черевної порожнини має обмеження — при великому скупченні газу в кишечнику (наприклад, при кишкової непрохідності) візуалізувати внутрішні органи важко або неможливо.

8. КТ має велику цінність ніж УЗД, наявність газу в кишечнику не впливає на результат.

— критерії оцінки виявлених змін в підшлунковій залозі такі ж, як і при УЗД.

— Введення в шлунок розведеною барієвої суспензії допомагає чіткіше візуалізувати підшлункову залозу.

9. Селективна целіакографія.При набряковому панкреатиті виявляють посилення судинного малюнка, при панкреонекроз — звуження просвіту чревного стовбура, погіршення кровопостачання залози з ділянками виключення судинного русла.

10. Радіоізотопне дослідження при панкреонекроз: відсутність фіксації ізотопу в підшлунковій залозі, зниження видільної функції печінки.

11. Лапароскопія. Виявляють осередки жирового некрозу, крововиливи і набряк шлунково-ободової зв'язки, характер ексудату (серозний або геморагічний), оцінюють стан жовчного міхура.

Лікування панкреатиту.

Лікування набряку форми панкреатиту проводять у хірургічному відділенні тільки консервативними методами.

Лікування хронічного панкреатиту передбачає дотримання дієти №5 за Певзнером, в тому числі і повна відмова від алкоголю, і лікування захворювання

1. Лікувальне голодування протягом 2 діб, введення розчинів глюкози, Рінгера-Локка в обсязі 1.5 — 2 л, літичної суміші (промедол, атропін, димедрол, новокаїн), інгібіторів протеаз (контрикал, трасилол, гордокс), 5-ФУ і помірний форсований діурез;

2. Для зняття спазму сфінктера Одді і судин показані такі препарати: параверіна гідрохлорид, атропіну сульфат, платифілін, но-шпа і еуфілін в терапевтичних дозах.

3. Антигістамінні препарати (піпольфен, супрастин, димедрол) зменшують судинну проникність, володіють знеболюючих і седативним ефектами.

4. Паранефральній новокаїнова блокада і блокада чревного нервів з метою купірування запального процесу і больової реакції, зменшення зовнішньої секреції підшлункової залози, нормалізації тонусу сфінктера Одді, поліпшення відтоку жовчі і панкреатичного соку. Ці маніпуляції можна замінити внутрішньовенним введенням 0,5% розчину новокаїну.

5. Перераховані вище консервативні заходи поліпшують стан хворих з набряклою формою панкреатиту. Як правило, на 3-5 добу хворих виписують в задовільному стані.

Лікування жирового і геморагічного панкреонекрозу проводять в реанімаційному відділенні.

1. Для швидкого відновлення ОЦУ і нормалізації водно-електролітного обміну внутрішньовенно вводять розчини глюкози, Рінгера-Локка, бікарбонату натрію, реополіглюкін, гемодез, політично суміш, інгібітори протеаз, цитостатики, серцеві засоби, а потім плазму, альбумін, протеїн з одночасною стимуляцією діурезу . Реополіглюкін знижує в'язкість крові і перешкоджає агрегації формених елементів крові, що веде до поліпшення мікроциркуляції і зменшення набряку підшлункової залози.Гемодез зв'язує токсини і швидко виводить їх з сечею.

2. Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) має протизапальну, десенсибілізуючу дію і — головне! — гальмують синтез протеолітичних ферментів.

3. Інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) пригнічують активність трипсину, калікреїну, плазміну, утворюючи з ними неактивні комплекси. Їх вводять внутрішньовенно кожні 3-4 години ударними дозами (80-160-320 тис. ЕД — добова доза контрикала).

4. Для форсування діурезу застосовують 15% манітол (1-2 г на кг маси тіла) або 40 мг лазиксу.

5. Антибіотики шірокго спектра дії (кефзол, цефамезін і ін.) І тиенам (група карбапенемов) попереджають розвиток гнійних ускладнень.

6. Для зменшення зовнішньої секреції підшлункової залози показані холод на епігастральній ділянці, аспірація шлункового вмісту, внутрішньошлункової гіпотермія.

7. Ультрафіолетове лазерне опромінення крові (15 хвилин, 2-10 сеансів) усуває больовий синдром і запальний процес, покращує реологічні властивості крові і мікроциркуляцію.

8. Методи екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез, лимфосорбция) спрямовані на виведенеіе з організму ферментів підшлункової залози, калікреїну, токсинів, продуктів клітинного розпаду.

9. Близькофокусна променева терапія має протизапальну дію. Проводять 3-5 сеансів.

10. У разі прогресування ознак перитоніту показано хірургічне дренування порожнини малого сальника і черевної порожнини (можна виконати як за допомогою лапароскопії, так і шляхом чревосечения).

Хірургічне лікування панкреонекрозу.

Показання до раннього проведення операції (1-5 добу): симптоми розлитого перитоніту, неможливість виключити гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини, поєднання гострого панкреатиту з деструктивним холециститом, неефективність консервативної терапії.

Мета операції: усунення причини, що викликала перитоніт, видалення ексудату з черевної порожнини, зміненого жовчного міхура, конкрементів із загального жовчного протока, усунення перешкод для відтоку панкреатичного секрету і жовчі, декомпресія жовчних шляхів, відмежування запально-некротичного процесу в сальникове сумці, дренування і проточний діаліз сальникове сумки і черевної порожнини, резекція некротизованої частини підшлункової залози.

— При гострому холециститі, ускладненому гострим панкреатитом, виконують операції на жовчних шляхах (холецістостомія, холецистектомія, холедохолітотомія) в поєднанні з парапанкреатіческой новокаїнової блокадою, некректомія, дренуванням сальникової сумки і черевної порожнини;

— абдомінізаціі підшлункової залози виконують при осередковому жировому і геморагічному панкреонекроз з метою попередження поширення ферментів і продуктів розпаду на заочеревинній клітковину і відмежування некротичного процесу в підшлунковій залозі і сальникове сумці;

— У ряді випадків резекція некротизованої частини підшлункової жеези знижує летальність, інтоксикацію ферментами підшлункової залози, покращує гемодинаміку і попереджає розвиток постнекротіческіх ускладнень. Її краще виплнять на 5-7 добу захворювання, коли чітко визначаються межі некрозу, стає очевидною неефективність консервативної терапії. Резекцію частини органу застосовують рідко через її травматичності і малої ефективності. Видаляють лише тканини з ознаками явного некрозу.

— У фазі гнійних ускладнень (2-3 тижнів захворювання) показані розтин абсцесу підшлункової залози, видалення гнійного ексудату з сальникової сумки і черевної порожнини, розтин заочеревинної флегмони, секвестректомія і дренування.

У хворих з важким гострим панкреатитом нерідко розвивається респіраторний дистрес-синдром, в плевральній порожнині накопичується випіт. Найчастіше випіт, у великій кількості містить альфа-амілазу, виявляють в лівій плевральній порожнині. У зв'язку з цим у хворих з важкою формою Остроу панкреатиту необхідно визначати парціальний тиск кисню в крові і виконувати рентгенографію органів грудної клітини для ранньої діагностики плевриту і пневмонії.

Хронічний панкреатит.

В основі хронічного панкреатиту лежить розвиток запально-склеротичного процесу, що веде до прогресуючого зниження функцій зовнішньої і внутрішньої секреції. Відбувається ущільнення паренхіми підшлункової залози (індурація) внаслідок розростання сполучної тканини, появи фіброзних рубців, псевдокист і кальцификатов.

1. При первинному хронічному панкреатиті запальний процес локалізується тільки в підшлунковій залозі.

2.Вторинний хронічний панкреатит розвивається при жовчнокам'яній хворобі, виразковій хворобі, дивертикулах дванадцятипалої кишки.

3. В етіології первинного хронічного панкреатиту відіграють роль травми, алергія, звуження Вірсунгова протоки, хронічний алкоголізм, порушення кровообігу, напади гострого панкреатиту.

Класифікація хронічного панкреатиту.

1. Хронічний холецистопанкреатит.

2. Хронічний рецидивний панкреатит.

3. Індуративний панкреатит.

4. псевдотуморозная панкреатит.

5. Калькульозний панкреатит.

6. псевдокістозного панкреатит.

1. Кісти підшлункової залози.

2. Стеноз Вірсунгова протоки.

3. Тромбоз селезінкової вени.

4. Портальна гіпертензія.

5. Цукровий діабет.

Лікування хронічного панкреатиту передбачає: дотримання дієти, знеболюючі препарати, вітаміни, замісну терапію ферментами, лікування цукрового діабету та інших ендокринних порушень, своєчасне лікування жовчнокам'яної хвороби.

01.01.2014 48342 0