Перфорація шлунка — причини, симптоми, діагностика та лікування

перфорація шлунка

перфорація шлунка — освіту наскрізного отвору в стінці шлунка, що супроводжується потраплянням його вмісту у вільну черевну порожнину. Критеріями прориву стінки шлунка є гострий біль в животі, перитонеальні симптоми, явища шоку. У діагностиці вирішальне значення мають езофагогастродуоденоскопія, УЗД і оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, діагностична лапароскопія. Лікування тільки хірургічне; може здійснюватися як відкритим, так і лапароскопічним методом. Якщо під час операції не проводиться ваготомія, пацієнт надалі потребує тривалого медикаментозному лікуванні.

перфорація шлунка

Перфорація шлунка є частим ускладненням виразкової хвороби, шокових станів, зловживання алкоголем і прийомом деяких лікарських засобів. Частота прориву шлунка становить приблизно 1 випадок на 5000 дорослого населення. Дане ускладнення розвивається у кожного десятого пацієнта з виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, а серед всіх ускладнень виразкової хвороби становить не менше 15%. Чоловіки стикаються з перфорацією в 15-20 разів частіше, ніж жінки; як правило, це ускладнення виникає у молодих чоловіків працездатного віку (20-40 років). Через сезонних загострень пептичних виразок прорив найчастіше відбувається навесні або восени. Перфорації шлунка невиразкової етіології зустрічаються приблизно в 10% випадків, практичні завжди пацієнти — це діти і молоді люди.

Причини перфорації шлунка

Перфорація шлунка може статися на тлі загострення виразкової хвороби, прийому алкоголю, лікування деякими медикаментами, переїдання, фізичного і морального перенапруги. Слід звернути увагу, що у літніх пацієнтів виразковий анамнез може бути відсутнім, так як для них характерна стерта картина захворювання.

Гострі виразки шлунка найчастіше ніяк не пов'язані з інфікуванням H.pylori. Верифікація ж виразки в 95% випадків говорить про її хелікобактерної етіології. В цьому випадку гостра виразка є одним з етапів розвитку виразкової хвороби шлунка. Крім H.pylori, етіологічної основою для перфорації шлунка можуть служити лікарські виразки.синдром Золлінгера-Еллісона та інші ендокринні порушення, гепатогенного, панкреатогенние і інші види гострих виразок (наприклад, при хворобі Крона). Для формування наскрізного отвору в стінці шлунка має значення руйнування всіх її шарів соляною кислотою, підвищення тиску в порожнині шлунка. Крім того, гостра перфоративная виразка шлунка може ускладнити перебіг інфаркту, опікової хвороби. інсульту і інших важких станів. Хронічна перфоративная виразка також є одним з етапів прогресування виразкової хвороби шлунка. Формується вона при відсутності лікування гострої виразки.

За перебігом виділяють перфорацію шлунка в типовій формі (вилиття шлункового вмісту в черевну порожнину з розвитком розлитого перитоніту), атипової формі (прикрита перфорація шлунка — сальником, підшлунковою залозою та іншими органами, складками самої слизової шлунка, їжею), у вигляді пенетрации (дно перфорації відкривається не в черевну порожнину, а в сусідні органи, в товщі яких відбувається подальший процес руйнування тканин). За локалізацією перфорація шлунка може статися по передній або задній стінці, великий або малої кривизни шлунка.

Симптоми перфорації шлунка

Протягом перфорації шлунка виділяють три стадії: шоку, помилкового благополуччя і перитоніту. Стадія шоку починається в момент звершення перфорації і потрапляння вмісту шлунка на листки очеревини. Пацієнт відчуває гостру нестерпний біль, що виникла в верхніх поверхах черевної порожнини і швидко розповсюдилася на весь живіт. Деякі пацієнти стають збудженими, кричать і метушаться. Тяжкість загального стану швидко наростає: шкірні покриви стають блідими і вологими, пульс сповільнюється, артеріальний тиск знижується. Передня черевна стінка значно напружена, хворий займає вимушене положення з притиснутими до живота колінами, на боці.

Через деякий час (близько сьомої години) біль починає слабшати, а іноді і зовсім зникає. Живіт стає не таким напруженим, поступово посилюється його здуття. Кишкові шуми при аускультації зникають ( «німий» живіт). Починає наростати тахікардія. може виникнути аритмія; зберігається артеріальна гіпотензія. Період помилкового благополуччя може тривати до дванадцяти годин.

Протягом двох попередніх стадій у пацієнта поступово формується перитоніт. Важкість стану знову починає збільшуватися: хворий загальмований, шкірні покриви землисто-сірі, покриті липким потом. Передня черевна стінка напружена. Значно знижується кількість вироблюваної сечі, аж до повної анурії.

При розвитку атипової форми захворювання можлива перфорація шлунка в заочеревинному клітковину, також отвір може бути прикрите оточуючими органами, їжею в порожнині шлунка; можливо відмежування процесу при наявності великої кількості спайок. Прикриття перфорації може бути короткочасним, тривалим і постійним. Такі форми перфорації шлунка можуть протікати набагато легше, можливо навіть самостійне лікування. Крім перитоніту, ускладнювати перебіг перфорації шлунка можуть сепсис. шок, гіповолемія.

Діагностика перфорації шлунка

Провідну роль в постановці діагнозу перфорації шлунка відіграє правильно і точно зібраний анамнез. Консультація гастроентеролога і лікар-ендоскопіст потрібна всім пацієнтам з підозрою на це грізне стан, особливо при можливу наявність прикритої перфорації шлунка. Лабораторні аналізи не дають достовірної інформації для встановлення діагнозу, однак їх проведення необхідно як частина підготовки до оперативного втручання.

Основними методами виявлення перфорації шлунка є езофагогастродуоденоскопія (дозволяє візуалізувати виразку в шлунку і виявити її прорив), УЗД органів черевної порожнини (визначає випіт і ознаки перитоніту), оглядова рентгенографія ОЧП (виявляє вільний газ, випіт в черевній порожнині). Якщо ви не впевнені постановки діагнозу, підозрі на прикриту перфорацію шлунка використовується діагностична лапароскопія.

Лікування перфорації шлунка

Пацієнт з перфорацією шлунка потребує ургентної госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. На сьогоднішній день радикальні резекції шлунка при його перфорації практично ніколи не проводяться.

Залежно від клінічної ситуації можливе використання різних методик ушивання перфорації шлунка. Просте ушивання виразки шлунка проводиться молодим пацієнтам без виразкового анамнезу, літнім хворим з високим ризиком оперативного і анестезіологічної допомоги, при наявності розлитого перитоніту. При відсутності перитоніту дана операція доповнюється селективної проксимальної ваготомії. що дозволяє уникнути тривалого лікування у відділенні гастроентерології в подальшому.

При наявності виразки в пілоричному відділі шлунка, сильній кровотечі. пенетрації виразки, стенозі вихідного тракту шлунка, а також ослабленим пацієнтам з високим ризиком оперативного втручання проводиться висічення виразкового дефекту. стовбурова ваготомія і пилоропластика. Якщо у хворого є поєднана форма виразкової хвороби, або в анамнезі є вказівки на повторну перфорацію шлунка, дане оперативне втручання доповнюється гемігастректоміей.

Хороші результати спостерігаються на тлі ендоскопічного і лапароскопічного лікування. Доповнити оперативне лікування перфорації шлунка можуть ендоскопічне лікування виразки шлунка, ендоскопічна ваготомия. Якщо потрібно знизити ризик хірургічного втручання і летальності в післяопераційному періоді, можливе проведення лапароскопічної тампонади перфорації шлунка ділянкою сальника, передній сероміотоміі, дистальної резекції шлунка. Подібні оперативні втручання краще переносяться пацієнтами, забезпечують більш швидке одужання.

Після проведення оперативного лікування обов'язковою умовою для одужання є консервативна ерадикація інфекційного агента (Н.pylori), скасування нестероїдних протизапальних препаратів (якщо їх призначення призвело до формування виразки шлунка) або заміна їх на інгібітори циклооксигенази-2.

Прогноз і профілактика перфорації шлунка

Прогноз при перфорації шлунка дуже серйозний, так як несвоєчасна діагностика цього стану може призводити до смерті пацієнта. Серед молодих людей смертність становить від 1 до 5% (в залежності від клінічної ситуації, часу звернення за медичною допомогою і багатьох інших факторів), у літніх пацієнтів цей показник зростає в кілька разів. Профілактика перфорації шлунка вторинна — необхідно вчасно діагностувати і лікувати захворювання, які могли привести до цього стану.

Перфорація шлунка — лікування в Москві