Персональний сайт — Лікування гострої травми хребта

Рекомендаційні ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОЇ УСКЛАДНЕНОЮІ неускладненій ТРАВМИ ХРЕБТА У ДОРОСЛИХ

Частка травми хребта становить 3-5% в структурі закритої травми і 5,5% -17,8% — серед ушкоджень опорно-рухового апарату. Пацієнти з гострою хребетно-спинномозковою травмою складають 2-3% від усіх хворих, госпіталізованих в нейрохірургічні відділення. У 50% пацієнтів хребетно-спинномозкова травма (ХСМТ) поєднується з ушкодженнями інших органів і тканин.

1. КЛАСИФІКАЦІЇ УШКОДЖЕНЬ ХРЕБТА, СПИННОГО МОЗКУ ТА ІНШИХ Нервово-СУДИННИХ УТВОРЕНЬ ХРЕБЕТНОГО КАНАЛУ

Розрізняють три види пошкоджень: 1) хребетну травму або неускладнену травму хребта (без пошкодження нервово-судинних утворень хребетного каналу); 2) спинномозкову травму (без пошкодження хребта), 3) хребетно-спинномозкову травму (поєднання пошкоджень структур хребетного стовпа, спинного мозку і (або) інших нервово-судинних утворень хребетного каналу). Нейрохірургам, як правило, доводиться лікувати хворих з хребетно-спинномозковою травмою. Оскільки пошкодження спинного мозку і травми хребта можуть бути незалежно один від одного, прийнято розглядати класифікації їх пошкоджень окремо.

1.1. Класифікація пошкоджень спинного мозку та інших нервово судинних утворень хребетного каналу.

Для визначення лікувальної тактики велике значення має не стільки оцінка функціонального стану спинного мозку, скільки нозологический діагноз.

Одні види травми спинного мозку лікуються консервативно, інші (здавлення мозку, його магістральних судин і корінців) — оперативно. розрізняють:

— Струс спинного мозку.

— Забій спинного мозку і \ або корінців спинномозкового нерва

— Здавлення спинного мозку і \ або корінців спинномозкового нерва.

— Частковий перерву спинного мозку.

— Повний анатомічний перерва спинного мозку і \ або корінців спинномозкового нерва.

Як правило, вид ушкодження спинного мозку можна визначити лише ретроспективно через наявність спинального шоку в гострому періоді. Здавлення спинного мозку, його магістральних судин і корінців спинномозкових нервів поділяється на гостре, ранній і пізній.

Гостре здавлення виникає в момент травми упровадилися в хребетний канал кістковими фрагментами, травматичної грижею диска, пошкодженої жовтої зв'язкою, структурами зміщених хребців при вивихах і переломо-вивихах.

Раннє здавлення, наступає в найближчі 10 днів після травми, може бути обумовлено епідуральної або внутрішньомозкової гематомою, прогресуючим некерованим набряком мозку, вторинним зміщенням або збільшенням зміщення хребців, кісткових або хрящових фрагментів, субдуральної гідроми.

Пізніше здавлення формується через кілька тижнів, місяців або навіть років після травми внаслідок приєднання кістково-хрящових розростань або рубцево-спайкового процесу в хребетному каналі, формування напруженої кісти.

1.2. Класифікація ушкоджень хребта.

Пошкодження хребта поділяють на: 1) забій хребта; 2) частковий або повний розрив капсульно-зв'язкового апарату хребетного рухового сегмента; 3) самовправівшійся вивих хребця; 4) розрив міжхребцевого диска; 5) вивихи хребців; 6) переломо-вивихи хребців; 7) переломи хребців.

Пошкодження двох і більше суміжних хребців і \ або міжхребцевих дисків відносяться до множинним пошкоджень хребетного стовпа.

Пошкодження двох і паче не суміжних хребців і \ або міжхребцевих дисків до багаторівневим пошкоджень хребетного стовпа. Такий поділ досить умовно. Наприклад, множинні переломи хребців на одному рівні можуть поєднуватися з множинними переломами на іншому. Такі пошкодження пропонуємо називати множинними багаторівневими ушкодженнямихребетного стовпа. Цей поділ важливо для практичної роботи. Пошкодження двох або трьох сусідніх хребців змінюють обсяг хірургічного втручання в зоні пошкодження, можуть впливати на способи фіксації і змінювати варіант доступу.

Пошкодження хребців на різних рівнях навіть в межах одного відділу хребетного стовпа вимагають зовсім інших підходів лікування.

Класифікація ушкоджень грудного та поперекового відділів хребта грунтується на патоморфологічних умовах і механізм травми (Р. Маgеr1, еt а1, 1994). Виділяють три типи ушкоджень — А, В і С. У кожен тип входять три підтипи, кожен з яких містить три підгрупи пошкоджень, з особливостями ушкодження хребців.Ступінь тяжкості пошкоджень хребта зростає, як від типу "А" до типу "С", так і всередині кожного типу і підгрупи. Типи пошкоджень залежать від основних механізмів травм, які впливають на хребет: компресія, дістрак-ція (розрив передніх або задніх відділів сегмента хребта при ричаговими упорі на протилежну частину хребців) і осьовий скручування.

Пошкодження типу "А" спостерігаються при компресійному механізмі травми, коли виникають стабільні компресійні клиноподібні переломи (А1), стабільні і нестабільні осколкові переломи (А2) і нестабільні вибухові (АЗ) переломи тіл хребців.

Пошкодження типу "В" формуються при поєднанні компресії з насильницької дистракція (розривом) передніх або задніх відділів хребетного сегмента; виникають згинальні або розгинальні переломо-вивихи, які можуть супроводжуватися здавленням спинного мозку.

Пошкодження типу "С" виникають при поєднанні насильницького скручування (ротації) з компресією і дистракція елементів хребця. Ці найважчі ушкодження хребта супроводжуються руйнуванням всіх трьох стовпів хребта і різним ступенем (від С1 до СЗ) деформації хребетного каналу (додаток 1).

Для визначення стабільності ушкоджень використовують класифікація F. Denis (1983), засновану на понятті про трьох u1084 механічних стовпах. Передній опорний стовп включає в себе передню поздовжню зв'язку; передні 2/3 тіла хребця, фіброзного кільця і ​​диска. Середній опорний стовп складається з задньої третини тіла хребця, фіброзного кільця, диска і задньої поздовжньої зв'язки.

Задній опорний стовп становлять ніжки, дужки, суглобові і поперечні відростки, остистийвідросток, над-, межостистая, жовта зв'язки і капсули міжхребцевих суглобів. При пошкодженні середнього стовпа або двох-трьох стовпів хребта пошкодження вважається нестабільним і вимагає обов'язкової стабілізації.

З урахуванням класифікацій F. Magerl і F. Denis, а так же, беручи до уваги ступінь кутової деформації хребетного стовпа, ступінь звуження хребетного каналу і ступінь зміщення хребців визначають алгоритм хірургічної тактики при переломах хребців і пошкодженні спинного мозку (Р. Мауег, еt аl , 1996), з огляду на: (табл. 1):

1. Число пошкоджених стовпів.

2.Ступінь зміщення хребців один щодо одного (при зміщенні більше 25% — необхідна стабілізація).

3. Поразка передніх відділів хребта і ступінь кутової деформації при кутовий деформації хребця більше 11 ° в шийному відділі, 40 ° — в грудному і 25 ° — в поперековому відділі — показана стабілізація хребта. При зниженні висоти тіла більше 50% (вважається за встановленими вище хребця) також необхідна стабілізація, так як в пізньому періоді є високий рівень ризику розвитку неврологічних розладів.

4. Здавлення хребетного каналу (при звуженні більше 25% — показана декомпресія).

5. Відсоток втрати висоти пошкодженого хребця в результаті травми.

Таблиця № 1 РІВЕНЬ ПОШКОДЖЕННЯ ХРЕБТА

Якщо є хоча б один параметр 3 рангу — то при таких пошкодженнях хребта завжди потрібна декомпресія спинного мозку і жорстка стабілізація хребців.

Якщо немає жодного параметра 3 рангу, але є хоча б один 2 рангу — то при таких пошкодженнях хребта потрібно його стабілізація і, в ряді випадків, декомпресія спинного мозку.

Якщо при пошкодженнях хребта немає жодного критерію 2 або 3 рангів то показано консервативне лікування.

З урахуванням наведених класифікацій пошкодження хребта і спинного мозку класифікація хребетно-спинномозкової травми виглядітследующім чином:

1.3. Класифікація хребетно-спинномозкової травми

1. Ізольована ХСМТ

2. Сукупна ХСМТ

3. Комбінована ХСМТ

1. Гострий період (перші 3 доби)

2. Ранній період (від 3 діб до 3-4 тижнів)

3. Проміжний період (від 1 до 3 місяців)

4. Пізній період (понад 3 місяців)

за ступенем порушення цілісності покривів

за характером пошкодження хребта

переломи хребта — за механізмом освіти

1. Компресійні (тип А)

2. дистракційний (тип В)

3. Ротаційні (тип С)

по виду пошкодження хребта

1. Удар хребта

2. Переломи хребців

3. Вивихи хребців

4. Самовправівшійся вивих хребця

5. Переломо-вивихи хребців

7. Часткова або повний розрив капсульно-зв'язкового апарату

хребетного рухового сегмента

8. Розрив міжхребцевого диска

за характером пошкодження спинного мозку

1. неускладнена (без пошкодження спинного мозку і спинномозкових нервів)

2. Ускладнена (з пошкодженням спинного мозку і \ або спинномозкових нервів)

за видами пошкодження невральних структур

1. Струс спинного мозку

2. Забій спинного мозку і \ або корінців спинномозкових нервів

3. Здавлення спинного мозку і \ або корінців спинномозкових нервів

4. Частковий перерву спинного мозку

5. Повний анатомічний перерва спинного мозку і \ або спинномозкових

за характером компріміруется субстрату

1. Субдуральна гематома

2. Епідуральна гематома

3. Внутрішньомозкова гематома

4. Кістки або кісткові уламки

5. Травматична грижа диска

6. Сторонній предмет

1. Пошкодження шийного відділу хребта

2. Пошкодження грудного відділу хребта

3. Пошкодження поперекового відділу хребта

4. Пошкодження крижового відділу хребта

5. Множинні пошкодження хребта

6. Багаторівневі пошкодження хребта

7. Множинні багаторівневі пошкодження хребетного стовпа

На підставі результатів інструментальних методів дослідження і зіставлення їх з клінічними даними діагностують характер пошкодження хребців, здавлення спинного мозку, його магістральних судин і корінців спинномозкових нервів, при яких показано хірургічне лікування.

2. ДІАГНОСТИКА хребетно-СПИННОМОЗКОВІЙ ТРАВМИ

2.1 Діагностика хребетно-спинномозкової травми.

Будь-якого хворого, що надходить з травмою до відділення реанімації слід розцінювати і лікувати, як потерпілого з ушкодженням хребта до тих пір, поки не буде доведено відсутність пошкодження хребта на всіх рівнях (стандарт).

Діагностичний алгоритм при травмах хребта включає наступні етапи:

а) опитування потерпілого, лікаря або свідка події;

б) огляд і пальпація хворого;

в) визначення неврологічного статусу пацієнта;

г) інструментальні методи дослідження (спондилографія, поперекова пункція з ліквороді-наміческіх пробами, КТ (і / або МРТ), мієлографія, КТ-мієлографія, вертебральна ангіографія).

Для здійснення повноцінної діагностики стаціонар повинен бути оснащений цілодобово працюють спіральним комп'ютерним томографом, високопольні магнітно-резонансним томографом.

2.1.1 Збір анамнезу.

При зборі анамнезу необхідно з'ясувати механізм і час травми, локалізацію болю, рухових і чутливих розладів і час їх появи.

З'ясування механізму травми дозволяє цілеспрямовано виявляти травму хребта, полегшує діагностику локалізації і характеру ушкодження. Якщо пацієнт не пам'ятає обставини події, то виключають черепно-мозкову травму. При расспросе хворого необхідно з'ясувати всі скарги для виключення ушкоджень інших органів і систем. Так само необхідно з'ясувати наявність у пацієнта в анамнезі травми або захворювання хребта

Огляд дозволяє виявити локалізацію слідів травми, видимих ​​деформацій, визначити рівень обов'язкового рентгенологічного обстеження та алгоритм цілеспрямованого дослідження інших органів і тканин для виключення поєднаних пошкоджень. Звертають увагу на відсутність або слабкість рухів в кінцівках, тип дихання, участь міжреберних м'язів в дихальних рухах, напруга м'язів черевної стінки і т.д.

Пальпацію хребта слід проводити дуже обережно, щоб не завдати потерпілому додаткову травму. Пальпаторне дослідження хребта дозволяє виявити болючі місця, крепитацию уламків, зміна осі остистих відростків і збільшення відстані між ними. Визначати патологічну рухливість хребетного стовпа не можна, тому що це неминуче призведе до більш важких пошкоджень і не тільки нервової тканини, але, можливо, судин і інших органів.

Лікар повинен проводити пальпацію та огляд всього хворого, а не тільки «профільних органів», що дозволить звести до мінімуму діагностичні помилки. Виявивши пошкодження інших органів і систем, слід якомога швидше залучити суміжних фахівців і з ними обговорити місце і способи обстеження, а в подальшому і лікувальну тактику. При важкої поєднаної травми, при пошкодженнях шийного відділу спинного мозку обстеження хворих необхідно проводити одночасно з лікуванням в реанімаційному відділенні.

При оцінці неврологічного статусу у спінальних хворих доцільно використовувати шкалу ASIA (ASIA \ ISCSCI — American Spine Injury Assosiation \ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury — міжнародний стандарт неврологічної і функціональної класифікації пошкоджень спинного мозку), що має цифровий вираз для оцінки неврологічних порушень (Опція). В якості критеріїв стану спинного мозку використані м'язова сила, тактильна і больова чутливість, рефлекторна активність в аногенітальний зоні. Рухові функції оцінюють перевіркою сили 10 контрольних груп м'язів, співвіднесених з сегментами спинного мозку.

Обрано 5 сегментів для верхніх (Сз-ТО і 5 сегментів для нижніх (1,2-81) кінцівок (див. Додаток 2 — карта огляду).

М'язову силу оцінюють наступним чином: 0 — плегия, 1 — пальповані або видимі скорочення окремих м'язових груп, 2 — активні рухи в полегшеному положенні, 3 — активні рухи в звичайному положенні (подолання гравітаційної тяги), 4 — активні рухи з подоланням деякого опору, 5 — активні рухи проти повного опору.

Силу м'язів оцінюють з 2 сторін і бали, набрані в кожному сегменті, підсумовують. Результати вносять в карту огляду. Якщо силу м'язів з якихось причин перевірити не вдається (наприклад, кінцівку в гіпсі), то ставлять значок НТ — не пройшло перевірку. Максимальна сума балів для 10 сегментів кожної сторони дорівнює 50.

У карті огляду відзначають наявність або відсутність довільного скорочення зовнішнього анального сфінктера, яке перевіряють пальцевим дослідженням прямої кишки. Навіть при відсутності активних рухів в кінцівках, але при наявності довільного скорочення сфінктера, ураження спинного мозку вважається неповним. Це визначає прогноз і тактику лікування. Необов'язковою, але бажаною є оцінка функції діафрагми, дельтовидних м'язів, м'язів живота, розгиначів стегна і згиначів гомілки, м'язів стегна.

Чутливість перевіряють в 28 сегментах з 2 сторін. Для визначення чутливості у всьому сегменті досить перевірити її в одній контрольній точці, прив'язаною до чіткого анатомічного орієнтиру. С2 — потиличний бугор, Сз — надключичній ямка, С4 — вершина акромиально-ключичного суглоба, Сз — латеральна сторона ліктьової ямки, С6 — великий палець, С7 — середній палець, Сз — мізинець, Т1 — медійна сторона ліктьової ямки, Т2 — вершина пахвовій западини, Тз -третій міжреберних проміжок, Т4 — рівень сосків, Т6-Т9 — відповідні міжреберні проміжки, Т10 — рівень пупка, Т11 — одинадцятий міжреберних проміжок, Т12 — пахова складка, L1 — половина відстані між Т12 і L2, L3 — середина передньої поверхні стегна, Lз — медіальний мищелок стегна, L4 — Медіа ная кісточка, L5 — тильна поверхня стопи на рівні третього плюсно-фалангового суглоба, L1 — латеральна поверхню п'яти, L2 — підколінна ямка по середньої лінії, Lз — сідничний бугор, L4.5 — перианальная зона.

Чутливість оцінюють за такою шкалою: 0 — відсутність чутливості, 1 — порушена чутливість, 2 нормальна чутливість.

Якщо чутливість не перевірялася, то у відповідній клітинці карти огляду проставляють НТ.

Неможливість відрізнити гострий укол голкою від тупого дотику оцінюють як відсутність больової чутливості. Тактильну чутливість визначають киснем ваткою або волосками Фрея.

Результати дослідження вносять в карту. При перевірці чутливості в 28 сегментах з 2 сторін максимальне число балів 56. Додатково визначають анальну чутливість для визначення ступеня пошкодження — повне чи ні.

При оцінці чутливості передбачається визначення положення кінцівок і відчуття глибокого тиску, які оцінюють як відсутні, порушені і нормальні. Для оцінки м'язово-суглобового відчуття пропонують тестувати пасивні руху в вказівних пальцях кистей і великих пальцях стоп. Ці дані не вносять в карту, але дають додаткову інформацію про ступінь пошкодження. Для більш повної характеристики неврологічного статусу визначають також:

а) Найбільш хвостовій рівень з нормальними руховими і чутливими функціями (рівень з нормальною чутливістю і силою м'язів не менше 3 балів).

б) Руховий рівень — найбільш каудальний сегмент спинного мозку з нормальною руховою функцією. Більшість м'язів іннервуються більш ніж одним корінцем, зазвичай корінцями двох сегментів. Тому ставлення однієї м'язи або однієї м'язової групи до єдиного сегменту є спрощенням. Іннервація м'язи одним сегментом при відсутності іннервації іншим — призведе до слабкості. Руховий рівень визначають як найбільш низький сегмент з силою м'язів не менше 3 балів за умови, що м'язи вишерасположенного сегмента мають нормальну силу — 5 балів.

в) Чутливий рівень — найбільш каудальний сегмент спинного мозку з нормальною чутливої ​​функцією.

г) Зона часткового поразки — дерматоми і міотоми каудальную неврологічного рівня, що мають часткову іннервацію. Необхідно вказувати точне число сегментів з порушеною рухової або чутливої ​​функцією з двох сторін — зона часткового поразки.Під дерматомом розуміють область шкіри, иннервируемая чутливими аксонами одного нервового корінця, а під міотомія — м'язові волокна, іннервіруемие руховими аксонами одного корінця.

За ступенем пошкодження спинного мозку всіх хворих поділяють на 5 типів:

Тип А — повне пошкодження: ні рухові, ні чутливі функції не виявляються. В S4-S5 сегментах відсутні ознаки анальної чутливості. Тип В — неповне ушкодження: рухові функції відсутні нижче рівня ушкодження, але збережені елементи чутливості в сегментах S4-S5. Тип С — неповне ушкодження: рухові функції збережені нижче рівня ушкодження і в більшості контрольних груп сила менше 3 балів. Тип В — неповне ушкодження: рухові функції збережені нижче рівня ушкодження і в більшості контрольних груп сила дорівнює 3 балам і більше.

Тип Е — норма: рухові і чутливі функції не порушені.

У класифікації використовують такі визначення.

тетраплегія — втрата функцій рук, ніг, тулуба, тазових функцій, що виникли в результаті пошкодження сегментів спинного мозку на шийному рівні.

параплегія — втрата функцій тулуба, ніг, тазових функцій, що виникли в результаті пошкодження грудних, поперекових або крижових сегментів спинного мозку, конуса або корінців кінського хвоста.

тетрапарез — порушення функцій рук, тулуба, ніг, тазових функцій, що виникли в результаті пошкодження сегментів спинного мозку на шийному рівні.

парапарез — порушення функцій рук або ніг, тазових функцій, що виникли в результаті пошкодження шийних (центромедуллярний синдром), грудних, поперекових або крижових сегментів спинного мозку, пошкодження конуса або корінців кінського хвоста.

Представлена ​​класифікація дозволяє знизити суб'єктивність оцінки неврологічного статусу і робить результати огляду більш достовірними.

Контрольні групи м'язів і точки перевірки чутливості обрані так, що огляд може бути проведений в положенні на спині. При цьому досягається повна оцінка рухової і чутливої ​​сфер. Вдається отримати цифрову характеристику рухових і чутливих порушень і чітко визначити рівень і ступінь ураження спинного мозку, що є принциповим для визначення тактики лікування та оцінки ефективності лікування в динаміці.

Пошкодження спинного мозку може бути повним (анатомічним або функціональним за рахунок спинального шоку) і неповним (струс та забій спинного мозку).

Струс спинного мозку проявляється легкими неврологічними розладами, як правило, регресують протягом перших 3-7 діб і не супроводжуються морфологічними змінами спинного мозку і його корінців.

Забій спинного мозку — це його пошкодження, що виникає в момент травми і супроводжується анатомічним руйнуванням його речовини з крововиливами, ділянками ішемії, некрозу і регіонарним набряком. Виявляється неврологічними розладами, що тривають більше 7 діб.

Спінал'ний шок: відсутність функції спинного мозку в зоні травми протягом 3-30 днів в результаті його набряку, забиття і, можливо, позамежного захисного гальмування діяльності нервових клітин. Підтримується мікро- і макротравматізаціей спинного мозку при нефіксованих нестабільних переломах хребта і \ або при триваючої його компресії.

Неповні пошкодження спинного мозку поділяють на такі клінічні синдроми: центромедуллярний синдром — пошкодження зустрічається тільки в шийному відділі, характеризується збереженням чутливості в крижових сегментах і переважанням слабкості в верхніх кінцівках над нижніми; переднемедуллярний синдром — порушення рухових функцій, больовий і температурної чутливості при збереженні пропріоцептивної чутливості; синдром Броун-Секара — порушення рухових функцій і пропріоцептивної чутливості на стороні ушкодження і втрата больової і температурної чутливості на протилежній (половинна пошкодження спинного мозку, більш характерне для ножових поранень і пухлин); синдром ураження конуса і кінського хвоста — млявий параліч ніг і арефлекторние сечовий міхур і сфінктер прямої кишки.

2.2. Інструментальні методи діагностики пошкодження хребта і

спинного мозку в гострому періоді.

Головне завдання лікаря — відрізнити здавлення спинного мозку, його магістральних судин і корінців від інших видів пошкоджень, які лікують консервативно. Наявність в гострому періоді хребетно-спинномозкової травми спинального шоку, для якого характерна арефлексія і атонія паралізованих м'язів, неможливість самостійного випорожнення тазових органів, змушує використовувати для диференціального діагнозу інструментальні методи дослідження.Раннє їх використання дозволяє не тільки розпізнати здавлення спинного мозку, але також визначити локалізацію, характер і причину компресії, особливості пошкодження хребта. Тільки деякі види ранньої (не гострою) компресії мозку можуть не супроводжуватися спінальних шоком: здавлення гематомою, вдруге сместившимися пошкодженими костнохрящевой структурами, прогресуючим некерованим набряком спинного мозку. У цих рідкісних випадках поява і (або) наростання спінальноq симптоматики виникає після «світлого проміжку» в клінічному перебігу захворювання. Тому у кожного хворого з хребетно-спинномозковою травмою потрібно підозрювати здавлення мозку до тих пір, поки воно не буде виключено енергійними цілеспрямованими діагностичними заходами.

До операції необхідно отримати максимально точну інформацію не тільки про рівень і характер пошкодження спинного мозку, але і про вид ушкодження хребців. Це можна досягти тільки при комплексному обстеженні хворого, при якому встановлюють:

А. Рівень пошкодження хребта і спинного мозку (шийний, грудний, поперековий, крижовий).

Б. Характер пошкодження хребця (хребців):

а) кількість пошкоджених хребців;

б) наявність і ступінь пошкодження тіла хребця (ступінь компресії або її відсутність, лінії переломів, відламки і спрямування їх зміщення, крововилив в тіло хребця);

в) переломи дужок, суглобових і \ або поперечних відростків, напрямок лінії перелому і локалізацію зміщених уламків;

г) вид перелому (стабільний або нестабільний);

д) пошкодження диска (дисків) і напрямок його (їх) зміщення і величину випав фрагмента (в просвіт хребетного каналу, впровадження в тіло хребця, зміщення в бік хребетної артерії або наперед від хребетного стовпа);

е) наявність гематом в просвіті хребетного каналу, наявність і характер змін в спинному мозку і його корінцях.

ж) ступінь і вид пошкодження спинного мозку (рівень, повна або часткова перерва, здавлення зміщеними тілами хребців, їх дужками або кістковими фрагментами, іншими сторонніми предметами, епі-, субдуральним або внутрішньомозковими гематомами);

В. Стан хребетного стовпа:

а) ступінь деформації хребетного стовпа (кифотическая, сколіотична);

б) наявність і характер вивиху (двосторонній, односторонній, зчепившись, «верхової», неповний);

в) наявність ротаційного, поперечного або аксіального зміщення хребетного стовпа.

г) стан зв'язкового апарату;

На підставі цих даних визначають:

1. Термін операції (від моменту надходження потерпілого) в залежності від його стану і черговість хірургічного втручання (при поєднаної спінальної травми в залежності від наявності і вираженості зовнішнього або внутрішнього кровотечі, характеру пошкодження внутрішніх органів або перелому кісток кінцівок, особливо стегна або кісток гомілки) ;

2. Обсяг операції на хребті і спинному мозку (передня або задня декомпресія спинного мозку, спосіб і вид фіксації хребців та ін.);

3. Найбільш зручний для даного ушкодження доступ, що забезпечує найменшу травматичність втручання і забезпечує його радикальність.

Вирішити ці завдання за допомогою тільки клінічного або неврологічного огляду хворого, навіть за відпрацьованим алгоритмом, неможливо, тому що спинальний шок, а також повільне наростання здавлення спинного мозку гематомою або його наростаючий набряк перешкоджають виявленню істинної картини ушкодження. Ці ж причини ускладнюють і прогноз захворювання для кожного конкретного хворого.

Для відповіді на поставлені питання (крім клінічного огляду) необхідно використовувати весь наявний в розпорядженні лікаря сучасний інструментальний діагностичний комплекс.

3). Діагностичний алгоритм комплексу інструментальних досліджень в гострому періоді хребетно-спинномозкової травми виконують в такій послідовності:

а) спонділограммах в передньозадній і бічній проекціях для грудного і поперекового відділів u1080 і додатково через рот — для шийного відділу (стандарт).

b) спонділограммах в спеціальних укладках (косою проекції для дослідження дугоотростча-тих суглобів і міжхребцевих отворів).

d) Поперекова пункція з ліквородинамічними пробами.

е) Мієлографія висхідна або низхідна.