Вітрянка: причини, симптоми і лікування захворювання - Медичний портал

Вітрянка: причини, симптоми і лікування захворювання

Вітрянка. Причини, симптоми і ознаки, діагностика та лікування хвороби

Поширені запитання

Сайт надає довідкову інформацію. Адекватна діагностика і лікування хвороби можливі під наглядом сумлінного лікаря.

Що таке вітрянка Вітрянка (вітряна віспа) — вірусне захворювання, що передається повітряно-аерозольним шляхом від зараженої людини до здорової і характеризується специфічними шкірними висипаннями у вигляді бульбашок, що з'являються на тлі вираженої лихоманки і інших ознак загального отруєння організму.

Вітряна віспа відома з давніх-давен. Аж до другої половини вісімнадцятого століття захворювання розглядали як легкий варіант перебігу натуральної або чорної віспи, яка в ті часи була справжнім лихом, вигублюють цілі поселення.

Тільки на початку минулого століття був виявлений зв'язок між вітряну віспу і оперізуючий герпес (оперізуючий лишай). Тоді ж виникла гіпотеза про загальну природу захворювання. Однак вірус -возбудітель був виділений тільки в 1951 році.

При цьому виявилося, що перехворів на вітряну віспу людина володіє так званим напруженим довічним імунітетом. коли несприйнятливість до перенесеної інфекції пояснюється присутністю збудника в організмі.

При несприятливому збігу обставин «сплячий» в нервових вузлах вірус активується, викликаючи клінічні прояви оперізуючого лишаю — бульбашкові висипання по ходу ураженого нерва.

Сьогодні вітряна віспа є одним з найбільш поширених захворювань (займає третє місце після грипу та ГРВІ). Хворіють в основному діти (пацієнти віком до 14 років становлять близько 80-90% від усіх захворілих), саме ця категорія населення має практично 100% сприйнятливістю до збудника вітряної віспи. Тому вітрянка відноситься до так званих «дитячих» інфекцій.

Захворювання, як правило, протікає в легкій і среднетяжелой формі, так що летальні випадки зустрічаються вкрай рідко. З цієї причини багато фахівців тривалий час ставилися до вітрянці як до «несерйозного» захворювання.

Однак останні дослідження показали, що при вітряної віспи уражаються не тільки шкіра і нервова тканина, а й травна система, легені, органи сечостатевої сфери.Крім того, вірус вітрянки може надавати вкрай негативний вплив на розвиток плода і перебіг вагітності.

збудник вітрянки

Збудник вітрянки відноситься до сімейства герпесвірусів, яке включає безліч вірусів, що викликають різні захворювання у земноводних, птахів, ссавців і людини.

Все герпесвіруси мають геном, що складається з двухнітчатую ДНК. Вони досить чутливі до зовнішніх фізичних і хімічних впливів, в тому числі до високої температури і ультрафіолетового випромінювання.

Більшість вірусів цієї групи можуть довго, іноді навіть довічно, знаходиться в зараженому організмі, не викликаючи будь-яких клінічних симптомів. Тому їх відносять до так званим повільним інфекцій (герпес. Оперізувальний лишай та ін.). При несприятливих обставинах дрімаючі інфекція може активізуватися і проявитися яскраво вираженими ознаками захворювання.

Герпесвіруси легко передаються від людини до людини, так що більшість населення на планеті встигає заразитися ще в дитячому віці. Для збудників цієї групи характерна поліорганность і полисистемность поразок, з цим пов'язаний тератогенний ефект (виникнення вад у плода) і загибель ослаблених пацієнтів, особливо новонароджених.

Слід зазначити, що всі герпесвіруси гнітюче впливають на імунну систему і активуються на тлі інших захворювань, що протікають з вираженим зниженням захисних сил організму (СНІД, лейкоз, злоякісні пухлини).

Вірус вітряної віспи та оперізувального герпесу (Varicella zoster virus) здатний розмножуватися виключно в ядрі клітин інфікованої людини, у зовнішній ж середовищі він швидко гине під впливом сонячних променів, нагрівання та інших несприятливих чинників. У крапельках слини і слизу вірус вітрянки може зберігатися не більше 10-15 хвилин.

Як відбувається зараження вірусом вітрянки

Джерелом інфекції Varicella zoster virus є хвора людина, що страждає на вітряну віспу або оперізувальний лишай. Лабораторні дослідження довели, що найбільша концентрація збудника знаходиться у вмісті характерних для вітряної віспи бульбашок.

Традиційно вітряну віспу відносять до респіраторних захворювань, проте в носоглоткового слизу вірус з'являється лише в тих випадках, коли поверхня слизової оболонки також покривається висипаннями. Але навіть в таких випадках змиви з носоглотки містять значно меншу кількість збудників, ніж вміст розташованих на шкірі пухирців.

Утворилися на місці луснули ветряночних бульбашок скоринки не містять збудників, тому період найбільшої заразність пацієнта визначається з моменту появи висипань до періоду освіти кірочок.

Зараження відбувається повітряно-крапельним шляхом — через вдихання повітря, що містить елементи слизу. Слід зазначити, що свою назву вітрянка отримала через особливу летючості інфекції — вірус може поширюватися на відстань до 20 м, проникаючи через коридори житлових приміщень і навіть з одного поверху на інший.

Крім того, вітряна віспа може передаватися від вагітної жінки дитині через плаценту. Слід зазначити, що дорослі жінки вкрай рідко хворіють на вітрянку. Так що найчастіше зараження плода відбувається при активації персистуючої (сплячою) інфекції у вигляді оперізуючого лишаю.

Якщо зараження плода відбувається в першому триместрі (в перші 12 тижнів починаючи від першого дня останньої менструації), то існує великий ризик народження дитини з важкими вадами розвитку. Зараження в більш пізні терміни, як правило, призводить до прояву інфекції після народження, але не в формі вітряної віспи, а в формі оперізуючого лишаю.

Хто найбільш сприйнятливий до вітряної віспи?

Новонароджені абсолютно не сприйнятливі до вітряної віспи, оскільки отримали необхідні для захисту від вірусу антитіла від матері в період внутрішньоутробного розвитку.

Однак материнські антитіла поступово вимиваються з організму і можуть повноцінно стримувати розвиток захворювання тільки протягом першого року життя дитини.

Потім сприйнятливість до вітряної віспи зростає, досягаючи практично 100% максимуму у віці 4-5 років. Оскільки переважна більшість населення встигають заразитися вітряною віспою в дитячому віці, у дорослих дана форма інфекції Varicella zoster virus зустрічається досить рідко.

Розвивається у перехворілих на вітрянку оперізуючий лишай, навпаки, як правило, зустрічається в похилому віці (65% випадків захворювання реєструють у пацієнтів старше 65 років).

Таким чином, на вітряну віспу хворіють переважно діти, а оперізувальний лишай — люди похилого віку. Однак обидва захворювання можуть розвинутися практично в будь-якому віці.

Вітряна віспа досить небезпечна в епідемічному відношенні, так що досить часто реєструють спалахи вітрянки в дитячих колективах (дитячі садки, школи, санаторії тощо). При цьому можливе виникнення такої міні-епідемії і в результаті контакту з дорослим пацієнтом хворим на оперізувальний лишай.

Разом з тим зустрічаються і спорадичні (поза епідемічного спалаху) випадки захворювання на вітряну віспу, коли пацієнта вдається своєчасно ізолювати, не допустивши поширення інфекції.

Для захворюваності на вітряну віспу характерна своєрідна циклічність появи епідемій. При цьому розрізняють малі цикли епідемій, що повторюються через кілька років, і великі — з інтервалом в 20 років і більше.

Восени спостерігається значне зростання захворюваності на вітрянку, пов'язане з масовим поверненням дітей в дитячі садки і школи. Підйом захворюваності у весняний період викликаний різкими коливаннями температури і сезонним зниженням імунітету.

Ознаки, симптоми і клінічний перебіг вітряної віспи

Класифікація клінічних проявів вітряної віспи

Коли говорять про класифікацію клініки вітряної віспи, то, перш за все, виділяють локалізовані та генералізовані форми захворювання.

При локалізованої формі ураження обмежуються зовнішньою поверхнею тіла, коли на шкірі і слизових оболонках виникають специфічні патологічні елементи. Генералізовані форми зустрічаються у ослаблених хворих і характеризуються ураженням не тільки зовнішніх покривів, але і внутрішніх органів.

Крім того, розрізняють три ступеня тяжкості перебігу захворювання — легку, середню і важку. Тяжкість клінічного перебігу визначається характером патологічних елементів, площею ураженої поверхні, виразністю інтоксикації і поширеністю процесу.

Встановлюючи діагноз, лікар вказує тяжкість перебігу, поширеність процесу і наявність ускладнень. Наприклад: «Вітряна віспа, генералізована форма, тяжкий перебіг. Ускладнення: двобічна вогнищева пневмонія ».

Протягом вітряної віспи, як і будь-якого іншого інфекційного захворювання, розрізняють чотири періоди:

  • інкубаційний (період прихованого перебігу інфекції);
  • продромальний (період загального нездужання, коли специфічні симптоми інфекції ще не проявилися досить яскраво);
  • період розгорнутих клінічних симптомів;
  • відновний період.

Третій період перебігу вітряної віспи прийнято називати періодом висипань, оскільки вони є найбільш характерною ознакою захворювання.

Інкубаційний і продромальний період при вітряній віспі

Інкубаційний період при вітряній віспі становить від 10 до 21 дня, в цей час ніяких видимий ознак хвороби не спостерігається.

Потрапили в верхні дихальні шляхи вірусні тіла проникають в клітини епітелію слизових оболонок і починають там інтенсивно розмножуватися. Весь інкубаційний період відбувається накопичення вірусних тел. Досягнувши значної концентрації, інфекція прориває місцеві захисні бар'єри і масово надходить в кров, викликаючи вірусемія.

Клінічно вирусемия проявляється симптомами продромального періоду, такими як нездужання, головний біль, втрата апетиту. ломота в м'язах. Однак для вітряної віспи характерний швидкий і гострий початок, продромальний період, як правило, становить всього кілька годин, так що пацієнти нерідко просто його не помічають.
Інфекція з кров'ю по кровоносному руслу і з током міжтканинної рідини по лімфатичних судинах поширюється по організму і фіксується в основному в клітинах епітелію шкіри і слизових оболонок верхніх дихальних шляхів. Також можливе ураження нервової тканини — клітин міжхребцевих нервових вузлів, кори головного мозку і підкіркових структур.

У тих рідкісних випадках, коли захворювання протікає в генералізованої формі, уражуються клітини печінки, легенів, шлунково-кишкового тракту.

Інтенсивне розмноження вірусу викликає характерні для періоду висипань симптоми: висип. лихоманку і ознаки загального отруєння організму.

Період висипань при вітряній віспі

Висип при вітряній віспі пов'язана з розмноженням вірусу в клітинах шкіри і слизових оболонок. Спочатку внаслідок місцевого розширення дрібних судин виникає почервоніння, потім розвивається серозний набряк і утворюється папула — виступаючий запалений горбок.

Надалі відбувається відшарування верхніх шарів шкіри, внаслідок чого утворюється пухирець, наповнений прозорою рідиною — везикула. Іноді везикули нагнаиваются, перетворюючись в пустули.

Наповнені серозною рідиною або гноєм бульбашки можуть розкриватися, в таких випадках під ними відкривається мокнуча поверхню. Однак частіше вони підсихають, утворюючи скоринки.

Спочатку висип з'являється на шкірі тулуба і кінцівок, а потім на обличчі і волосистої частини голови. Рідше висип з'являється на долонях, підошвах, на слизових оболонках рота, носоглотки, зовнішніх статевих органів, на кон'юнктиві очей. Як правило, такі висипання свідчать про важку форму захворювання. У таких випадках на слизових оболонках висип з'являється раніше, ніж на поверхні шкіри.

Для вітряної віспи характерна поява нових елементів висипу — так звані «підсипання». В результаті на 3-4 день з моменту появи висипу на одній ділянці шкіри можуть перебувати різні елементи — плями, папули, везикули і скоринки

Бульбашки при вітрянці, як правило, однокамерні і за сприятливого перебігу захворювання швидко підсихають, перетворюючись в скоринки. При цьому кількість елементів висипу може бути різним — від одиничних бульбашок, які можна легко підрахувати, до рясних висипань, суцільним шаром покривають шкіру і слизові оболонки.

Висипання на поверхні шкіри супроводжуються сильним сверблячкою. Поразки слизових оболонок рота, які зустрічаються приблизно в 20-25% випадків, супроводжуються рясним слинотечею. У порожнині рота бульбашки швидко розкриваються і оголюють ерозований поверхню, що призводить до вираженого больового синдрому і ускладнень при прийомі їжі.

Лихоманка і ознаки загального отруєння організму найбільш виражені в період масового надходження вірусу в кров. Тому температура різко піднімається в період появи висипу. Кожне повторне висипання супроводжується підйомом температури і погіршенням стану пацієнта.
Загальна отруєння організму проявляється слабкістю, зниженням апетиту, головним болем, ломота в м'язах, порушенням сну. Нерідко виникає нудота і блювота. Спостерігається схильність до зниження артеріального тиску.

При поширених формах захворювання характерні для вітрянки елементи утворюються на слизових оболонках травного тракту, а також в бронхах. При цьому на місці бульбашок швидко виникають ерозії, що загрожує розвитком внутрішніх кровотеч. У важких випадках вірус розмножується в клітинах печінки, викликаючи осередки некрозу.

Збудник вітрянки часто вражає нервову тканину, при цьому зміни можуть мати різний характер від незначних оборотних відхилень до грубих органічних дефектів.

Серед поширених форм захворювання найбільш часто зустрічається ветряночного пневмонія. У таких випадках інтоксикаційний синдром наростає, лихоманка досягає 39-40 градусів і вище. З'являються блідість і синюшність шкіри, сухий болючий кашель. задишка.

Також досить часто розвиваються ураження нервової системи, такі як менінгіти (запалення мозкових оболонок) і енцефаліти (запалення головного мозку). У таких випадках нерідко спостерігаються різного роду порушення свідомості аж до розвитку коматозного стану. Особливо важко протікає ветряночний енцефаліт — смертність сягає 20%.

Ураження серця (міокардит. Ендокардити), печінки (гепатити), нирок (нефрити) та інших внутрішніх органів зустрічаються відносно рідко.

Відновлювальний період при вітряній віспі

Під час перебування вірусу в організмі активізуються всі ланки імунітету, що призводить до звільнення від збудника захворювання і уражених інфекцією клітин. Однак природний бар'єр не дозволяє лімфоцитів і антитіл, вбивцям вірусів, проникати в нервові ганглії, тому збудник вітрянки може там збережуться протягом усього життя пацієнта.

Оскільки при вітряної віспи уражаються лише поверхневі шари шкіри, висип, як правило, зникає безслідно. Деякий час на місці тих, хто відпав кірочок залишається так звана пігментація — зміна кольору шкіри. Згодом цей симптом повністю зникає.

Клінічна симптоматика періодів вітряної віспи залежить від тяжкості перебігу захворювання.

Як може протікати вітряна віспа

Для легкого перебігу вітряної віспи характерна нормальна або субфебрильна температура тіла (до 38 градусів за Цельсієм), поодинокі елементи висипки на поверхні шкіри, відносно задовільний загальний стан пацієнта.

При захворюванні середньої тяжкості лихоманка піднімається до 38-39 градусів і тримається близько тижня. Висипання розташовані переважно на шкірі. Прогноз при такому перебігу вітряної віспи сприятливий — ускладнення, як правило, не розвиваються, і захворювання проходить безслідно.

При тяжкому перебігу вітряної віспи розвивається вкрай висока лихоманка (40 градусів за Цельсієм і вище), виникає наростаюча слабкість, з'являються рясні висипання, що покривають поверхню шкіри і слизових оболонок. Про важкому перебігу говорять також в тих випадках, коли захворювання протікає в генералізованої формі. Крім того, тяжким перебігом характеризуються геморагічна, бульозна і гангренозний-некротична форми захворювання.

Геморагічна форма вітряної віспи протікає на тлі підвищеної проникності судин і характеризується появою наповнених кров'ю бульбашок, множинними крововиливами на шкірі і слизових оболонках. Нерідко виникають ускладнення у вигляді носових, маткових і шлунково-кишкових кровотеч.

Рідше спостерігається бульозна форма захворювання, коли на шкірі з'являються великі мляві бульбашки наповнені гноєм.Переважна більшість пацієнтів з бульозної формою — маленькі діти з різко ослабленим імунітетом.

Вкрай рідко зустрічається гнійно-некротична форма вітряної віспи, яка представляє собою поєднання бульозної і геморагічної форм. У таких випадках на місці виявило бульбашок утворюються глибокі некрози, і розвивається зараження крові.

Важкий перебіг вітряної віспи, як правило, свідчить про недостатність захисних сил організму (СНІД. Лейкоз. Дистрофія, злоякісні пухлини, туберкульоз. Сепсис (зараження крові)).

Особливості протікання вітряної віспи у дорослих

Як і переважна більшість «дитячих» інфекцій, вітряна віспа у дорослих протікає важче:

  • вище і триваліший лихоманка;
  • висип з'являється пізніше (краще виражений продромальний період), однак вона більш багата і скоринки утворюються значно пізніше;
  • набагато частіше уражаються слизові оболонки (в 40-60% випадків).

Вплив на плід

Вірус вітряної віспи легко проникає через плаценту і вкрай несприятливо впливає на розвиток плода. Так, якщо мати перехворіла на вітрянку або перенесла оперізуючий лишай в перші три-чотири місяці вагітності, досить висока ймовірність народження дитини з так званим ветряночного синдромом (дистрофія, недорозвиненість кінцівок, вади розвитку очей, рубцеві зміни шкіри, в подальшому виражене відставання в психомоторному розвитку) .

На більш пізніх термінах вагітності внутрішньоутробне інфікування плода не настільки небезпечно. Однак в тих випадках, коли зараження відбулося напередодні або під час пологів, розвивається вроджена вітрянка. Це захворювання завжди протікає досить важко (летальність досягає 20%).

Догляд за хворим на вітрянку: як убезпечити себе та оточуючих від зараження

На жаль, вітрянка відноситься до особливо контагіозний, тобто особливо заразних захворювань, так що уберегтися від зараження, перебуваючи в одній квартирі з пацієнтом практично неможливо.

Єдине, що втішає: більшість дорослих, як правило, встигають перенести це захворювання в дитинстві, а у малюків вітрянка протікає відносно легко.

Лікарі радять дітям, які контактували з хворим вітрянкою, протягом 21 дня не відвідувати дитячі заклади, щоб не наражати на небезпеку зараження оточуючих.

Перехворів дитини можна відправляти в дитячий заклад в той день, коли всі елементи висипу вкрилися корочками — з цього моменту пацієнт вже незаразен.

Вірус нестійкий у зовнішньому середовищі, тому ніяких особливих заходів з дезінфекції проводити не слід.

лікування вітрянки

медикаментозна терапія

Лікувальна тактика при вітряної віспи залежить від тяжкості клінічного перебігу захворювання, віку пацієнта та загального стану організму.

При легкому і середньотяжкому перебігу лікування, як правило, проводять на дому. При важких формах вітрянки, а також у випадках високого ризику розвитку ускладнень (наявність супутніх захворювань, що призводять до зниження імунітету) хворого поміщають в закритий бокс інфекційного відділення.

На сьогоднішній день розроблена противірусна терапія вітряної віспи. Підліткам та дорослим призначають препарат ацикловір по 800 мг всередину 5 разів на добу протягом тижня. Цей же препарат допоможе і дітям до 12 років, якщо його призначити не пізніше, ніж в першу добу захворювання (20 мг / кг маси тіла 4 рази на день).

Пацієнтам з ослабленим імунітетом ацикловір при вітрянці рекомендують вводити внутрішньовенно 10 мг / кг маси тіла 3 рази на добу протягом 7 днів.

Слід зазначити, що багато лікарів вважають противірусну терапію вітрянки при легкому і середньотяжкому перебігу захворювання недоцільною.

Якщо захворювання протікає з лихоманкою вище 38-38.5 градусів, як жарознижуючий найкраще приймати парацетамол (Еффералган, Панадол), який не робить несприятливого впливу на імунну систему.

Використовувати ацетилсаліцилову кислоту (аспірин) категорично заборонено, оскільки дані ліки може викликати геморагічний синдром при вітрянці (поява кров'янистої висипу, носові кровотечі і т.п.).
Багато фахівців радять замість жарознижуючих приймати антигістамінні засоби. такі як кларитин. Дітям від 2 до 12 років призначають по одній ложці сиропу 1 раз на добу, підліткам і дорослим по 1 таблетці (10 мг) 1 раз на добу.

Загальний догляд

Щоб не допустити вторинного інфікування елементів вітряної віспи, необхідно ретельно доглядати за ураженими поверхнями шкіри. Рекомендується часта зміна білизни і змазування висипань спиртовим розчином зеленки (зеленкою).

Багато фахівців відносяться до лікувального ефекту зеленки вельми скептично, оскільки подібні процедури в кінцевому підсумку не сприяють швидкому загоєнню висипу. Однак такі припікання тимчасово зменшують болісний свербіж і надають дезінфікуючий дію, перешкоджаючи проникненню бактерій і розвитку гнійників.

Крім того, змазування елементів вітрянки зеленкою дозволяє з легкістю визначити свіжі висипання і стежити за ходом хвороби.

При висипаннях в порожнині рота радять використовувати для полоскання антисептик фурацилін і препарати лікарських рослин, які мають протизапальну дію (сік коланхое, календула, кора дуба). У тих випадках, коли висипання розташовуються на кон'юнктиві очей, призначають краплі інтерферону.

Оскільки захворювання протікає з ознаками загального отруєння організму, пацієнтам радять вживати достатню кількість рідини, щоб токсини швидше віддалялися з організму.

Харчування має бути повноцінним і містити підвищену кількість білків і вітамінів. Найкраще віддавати перевагу легко засвоюваній їжі (молочно-рослинна дієта). При ураженні слизової оболонки ротової порожнини слід виключити гострі і кислі страви.

Постільний режим при вітрянці призначають тільки при тяжкому перебігу захворювання, необхідно уникати перегріву, оскільки зайве тепло посилює свербіж.

Вітчизняні фахівці традиційно рекомендують відмовитися від купання під час висипань, в той час як, наприклад, американські педіатри, навпаки, радять приймати ванни для заспокоєння свербіння.

Зрозуміло, в тих випадках, коли в кімнаті дуже жарко і дитина страждає від сверблячки, краще прийняти душ, а потім обережно промокнути шкіру рушником.

Профілактика вітряної віспи за допомогою вакцинації

У деяких країнах світу, наприклад, в Японії використовуються профілактичні щеплення проти вітряної віспи. Вони досить ефективні і безпечні.

Однак оскільки вітрянка у дітей протікає легко, вакцинацію призначають виключно за показаннями (наявність важких знижують імунітет захворювань).

наслідки вітрянки

Як правило, вітряна віспа проходить без будь-яких наслідків для організму.Іноді на шкірі можуть залишатися маленькі рубці у вигляді оспінок, найчастіше це відбувається в тих випадках, коли діти розчісують сверблячі висипи або коли можна говорити про вторинне нагноєння пухирців. Висипання на кон'юнктиві очей проходять безслідно.

Серйозніші наслідки зустрічаються в тих випадках, коли шкірні висипання поєднуються з ураженнями центральної нервової системи. Можливий розвиток розумової відсталості, нападів епілепсії, паралічів і т.п.
Несприятливим прогнозом відрізняються злоякісні форми вітряної віспи, такі як бульозна, геморагічна, гангренозна, а також генералізована інфекція. У таких випадках летальність може досягати 25% і більше, а у тих, що вижили можуть залишатися грубі рубці на шкірі в місцях патологічних висипань, важкі незворотні зміни у внутрішніх органах і нервовій системі.

В цілому, результат вітряної віспи залежить від супутніх захворювань і стану імунної системи. Важкі ускладнення і летальні випадки частіше зустрічаються у маленьких дітей і людей похилого віку.

Чи можна повторно захворіти на вітрянку?

Після перенесеної вітряної віспи залишається довічний імунітет, тому повторно захворіти на вітрянку неможливо.

Як лікувати вітрянку при вагітності?

У вагітних жінок вище ризик розвитку ускладнень при вітряній віспі, зокрема, нерідко зустрічається вірусна пневмонія, смертність від якої становить 38%.

Крім того, вірус вітрянки здатний проникати через плаценту і викликати грубі порушення розвитку плоду (в першій половині вагітності) і вкрай важкі форми вродженої вітрянки у новонароджених (при зараженні напередодні пологів).

Щоб уникнути трагічного розвитку подій, вагітним жінкам проводять пасивну імунізацію (введення специфічного імуноглобуліну).

В іншому лікування вітрянки при вагітності таке ж, як і у інших категорій пацієнтів.

Спеціальність: Практикуючий лікар реаніматолог, психіатр вищої категорії