Дисфункціональні маткові кровотечі клімактеричного періоду. Етіопатогенез, клініка, діагностика, лікування

Дисфункціональні маткові кровотечі

Дисфункціональними матковими кровотечами (ДМК) називаються кровотечі, не пов'язані ні з органічними змінами в статевих органах, ні з системними захворюваннями, що призводять до порушення згортання крові. В основі ДМК лежить порушення ритму і продукції гонадотропних гормонів і гормонів яєчника. Однак це визначення ДМК в достатній мірі умовно, так як не можна провести різку грань між функціональними і морфологічними змінами в ендометрії. ДМК складають 15-20% від загального числа гінекологічних захворювань.

Менструальної функції жіночого організму — складний біологічний процес, її регуляція здійснюється нейроендокринної системою. Найбільш виражені зміни відбуваються на 5 рівнях репродуктивної системи: в матці, яєчниках, передній долі гіпофіза, гіпоталамусі (у аркуатних ядрах медіобазального гіпоталамуса) і надгіпоталаміческіх структурах ЦНС. Функція кожного рівня регулюється вищим рівнем по механізму позитивного або негативного зворотного зв'язку.

Матка є рецепторним органом для статевих стероїдних гормонів. Клітини тканин матки містять ядерні і плазматичні гормон-рецептори, які мають сувору специфічністю до естрадіолу, прогестерону і тестостерону.

В першу половину менструального циклу трансформація ендометрія відбувається під переважним впливом естрогенів, що забезпечують нормальні проліферативні зміни в залозах, строме і судинах функціонального шару. Друга половина циклу залежить від впливу гестагенів. Фаза десквамації, або відторгнення функціонального шару ендометрія, наступає внаслідок зниження концентрації обох гормонів в крові.

Біосинтез статевих стероїдів відбувається в яєчниках. Встановлено, що естрадіол продукується головним чином в клітинах гранульози, прогестерон — в клітинах жовтого тіла, андрогени — в текаклеткі і стромі яєчників. Статеві гормони впливають не тільки на «орган-мішень» — матку, а й на центральні відділи репродуктивної системи — гіпофіз, гіпоталамус, інші відділи ЦНС.

Функція яєчників знаходиться під регулюючим впливом передньої долі гіпофіза, що продукує гонадотропні гормони: фолікулостимулюючий (ФСГ), лютеїнізуючого (ЛГ) і пролактин. ФСГ стимулює ріст і дозрівання фолікула, збільшує число рецепторів ЛГ в гранулезе, спільно з ЛГ стимулює синтез естрогенів і індукує овуляцію. Формування жовтого тіла здійснюється під впливом ЛГ. Пролактин бере участь в синтезі прогестерону жовтим тілом. Секреція ЛГ і ФСГ відбувається в пульсуючому режимі, ритм якого залежить від функціональної активності гіпофізотропной зони гіпоталамуса. Нервові клітини аркуатних ядер медіобазального гіпоталамуса секретують в цирхорального режимі гонадотропін — рилізинг-гормон, який забезпечує відповідний ритм викиду ЛГ і ФСГ. Амплітуда викидів визначається рівнем естрадіолу. Функція ядер медіобазального гіпоталамуса залежить від дії нейротрансмітерів (біогенних амінів і ендогенних опіатів), за допомогою яких здійснюють свій вплив вищих структур ЦНС.

Таким чином, менструальний цикл — це складний многозвеньевой процес, зовнішнім проявом якого є регулярно наступають кровотечі, пов'язані з відторгненням функціонального шару ендометрія, а суттю — овуляція фолікула і викид зрілої яйцеклітини, готової до запліднення. Порушення функції будь-якого рівня репродуктивної системи може супроводжуватися маточним кровотечею на тлі ановуляції (частіше) або збереженої овуляції (рідше).

Етіологія. Причини порушень циклічного функціонування репродуктивної системи можуть бути різноманітними, іноді поєднуються між собою. Місце додатки шкідливого чинника може розташовуватися на будь-якому рівні регуляції, але зазвичай в результаті тісного взаємозв'язку всіх ланок в патологічний процес втягується вся ланцюг регуляції. Серед етіологічних факторів, що викликають порушення менструального циклу за типом ДМК, провідними є гострі і хронічні інфекції, інтоксикації, професійні шкідливості, авітамінози, стресові ситуації, фізичне і розумова перевтома, важкі соматичні захворювання, запальні процеси внутрішніх статевих органів, розлади функції периферичних ендокринних залоз ( наднирників, щитовидної залози).

патогенез ДМК складний.Найбільш вразливим моментом в механізмі функціонування нейроендокринної системи, яка регулює менструальний цикл, є овуляція. Тому більшість маткових кровотеч відбувається на тлі ановуляції. У ряду хворих домінантний фолікул досягає достатнього ступеня зрілості, проте, не овуліруя, продовжує існувати (персистує) і у великій кількості виділяє естрогени. Гіперестрогенія призводить до гіперплазії ендометрія. В іншої категорії хворих розвиваються кілька фолікулів, але вони, не досягаючи зрілості, піддаються атрезії; на зміну їм ростуть нові фолікули, знову піддаються атрезії. Тривала дія помірної кількості естрогенів також призводить до проліферації і гіперплазії ендометрія.

У частини хворих ДМК спостерігаються на тлі збереженої овуляції. Кровотеча може виникати в середині менструального циклу внаслідок відторгнення ендометрія через короткочасного зниження продукції естрогенів. Виділення крові перед менструацією може свідчити про недостатньо функціонує жовтому тілі, а тривале менструальна кровотеча — про неповноцінному фолликуле. Тривале існування (персистенція) жовтого тіла, яка продукує в достатніх кількостях прогестерон і естрогени, тимчасово затримує відторгнення ендометрія, а потім призводить до кровотечі (табл. 1).

Класифікація дисфункціональних маткових кровотеч

Короткочасна овуляція; ритмічна персистенція фолікула

Персистенція фолікула; атрезія фолікула

При овуляторних кровотечах основними скаргами хворих є кровомазанье до і після менструації, невиношування вагітності, безпліддя. Діагноз встановлюють на підставі результатів обстеження і тестів гормональної функції яєчників (ректальна температура, гормональна кольпоцитологія), гістологічне дослідження зіскрібків ендометрію.

Корекція порушень проводиться за допомогою гормонального лікування в залежності від виявлених порушень (замісна гормонотерапія, прогестерон у другу фазу циклу).

Ановуляторні дисфункціональні маткові кровотечі протікають по-різному в різні вікові періоди життя жінки. Тому в клінічній практиці прийнято виділяти ДМК:

— періоду статевого дозрівання (ювенільні кровотечі) у дівчат до 18 років;

— пременопаузального періоду (клімактеричні кровотечі) у жінок старше 40 років.

Ановуляторні ДМК виникають частіше в двох перехідних періодах життя жінки — в юнацькому (ювенильном) періоді (до 20%) і клімактеричному періоді (50-60%). У юнацькому віці регуляторна система «гіпоталамус — гіпофіз — яєчники — матка» тільки встановлюється. Поки вона не сформувалася, будь патологічний вплив може викликати значні порушення. Має також значення патологічний перебіг вагітності у матері. У клімактеричному періоді регуляторна система «старіє» і легко дає «зрив» під впливом шкідливих впливів. Таким чином, як несформована, так і гаснуча регуляторна система — це той вразливий фон, на якому вплив несприятливих факторів викликає ДМК.

Під впливом шкідливих впливів відбувається порушення функціонального стану в будь-якому з ланок складної кільцевої системи, що призводить до зміни функції яєчників. Це виражається в:

— відсутності другої фази циклу розвитку жовтого тіла і продукції прогестерону;

— зміні процесу дозрівання фолікула;

— тривалому впливі на жіночий організм тільки естрогенних гормонів.

Постійне вплив естрогенних гормонів на ендометрій призводить до розвитку гіперпластичного процесу — залозистої, залізисто-кістозної гіперплазії і поліпозу. Може виникнути і передраковий процес: атипова гіперплазія ендометрію, аденоматозні поліпи, аденоматоз.

клініка. Ановуляторні ДМК характеризуються в більшості випадків затримкою менструації, сменяющейся кровотечею. Клінічна картина залежить від характеру зміни фолікула: при персистенції фолікула період затримки триває від 4 до 8 тижнів, при атрезії фолікула він довший, іноді досягає 3-4 міс. и більше. Кровотечі тривають від 2 ^ 4 тижнів до 1,5-3 міс.

Інтенсивність і тривалість кровотеч залежать від характеру змін в яєчниках і матці. При персистенції фолікула кровотечі бувають більш рясними і менш тривалими, в той час як при атрезії фолікулів, навпаки, вони менш рясні, але більш тривалі.

При загальному огляді хворий відхилень від норми ні в соматичному, ні в статевому розвитку зазвичай не відзначається.

діагностика ановуляторного кровотечі, що виникає на тлі тривало існуючого фолікула, проводиться на підставі клінічної картини, характерних затримок менструації, змінюються безболісними кровотечами різної інтенсивності. Для виявлення типу зміни фолікула (персистенції або атрезії) використовуються тести функціональної діагностики. Для персистенції фолікула характерні монофазная базальна температура в поєднанні з вираженими симптомами «зіниці» (+++ або ++++) і високий (50-70%) кариопикнотический індекс (КПІ) на протязі всього періоду затримки менструації. При атрезії фолікула монофазная базальна температура поєднується з різко вираженим, але довготривалим симптомом «зіниці» (+ або ++) в поєднанні з невисоким КПІ (15-20%).

Остаточний діагноз встановлюють за результатами гістологічного дослідження зіскрібка ендометрію, отриманого при діагностичному вискоблюванні.

ДМК необхідно диференціювати від органічних уражень матки і системних захворювань організму, одним із проявів яких може бути маткова кровотеча. Слід також виключити такі органічні захворювання матки, як рак, підслизова міома, аденоміоз, ерозія і поліп шийки матки, маткова і позаматкова вагітність, хоріонепітеліома, кровотечі при вагітності. Спеціальне гінекологічне дослідження, огляд за допомогою дзеркал, додаткові методи дослідження (діагностичне вишкрібання порожнини матки і цервікального каналу, метрографія, гістероскопія, УЗД) дозволяють уточнити діагноз. Маткові кровотечі можуть спостерігатися і при геморагічному діатезі. В анамнезі у таких хворих відзначаються носові кровотечі, легке утворення синців, менорагії. Для диференціальної діагностики необхідно дослідження системи згортання і антісвертивающей системи крові, а також дослідження функції печінки.

лікування ДМК має бути комплексним, з урахуванням етіології, патогенезу захворювання і основного принципу, згідно з яким менструація є функцією цілісного організму. Лікування строго індивідуально і залежить від віку хворої. У лікуванні виділяють 3 етапи. На першому етапі лікування необхідно швидко зупинити кровотечу. Для цього застосовують загальнозміцнюючу лікування, симптоматичні засоби, гормонотерапію і хірургічне втручання.На другому етапі лікування проводиться регуляція менструального циклу. Основу лікування становить гормонотерапія як патогенетично обгрунтована, так як гормональні порушення є безпосередньою причиною ДМК. Третій етап — реабілітація хворих, основним завданням якої в репродуктивному віці є індукція овуляції, а в клімактеричному віці — профілактика злоякісного новоутворення.

Перший етап лікування. Загальнозміцнюючий лікування спрямоване на зняття у хворої негативних емоцій, фізичної і розумової перевтоми. До загальних методів впливу на організм відносяться і фізіотерапевтичні методи, в основі яких лежить рефлекторний вплив на матку і гіпоталамо-гіпофізарну систему. Застосовують аутомаммонізацію, електростимуляцію шийки матки імпульсним струмом низької частоти за методикою С.М. Давидова. Для стимуляції вищих регулюючих центрів призначають інтраназальний електрофорез вітаміну В1, електрофорез брому і кальцію по комірцевої методикою, диатермию проміжного мозку.

Симптоматична терапія має на меті зупинку або зменшення кровотечі шляхом застосування кровоспинних і скорочують матку засобів (10% розчин кальцію хлориду, окситоцин), що підвищують згортання крові препаратів (вікасол, 8-амінокапронова кислота, плазма крові, фібриноген). Для лікування анемії призначають переливання крові, антианемические препарати (гемостимулин, феррум Лек, сорбіфер Дурулес), вітаміни (С, В1, В12, Е, К). Ці кошти зменшують кровотечу, але, як правило, не зупиняють його.

Зупинка ДМК у жінок в репродуктивному і клімактеричному періоді здійснюється шляхом вишкрібання порожнини матки, яке має не тільки лікувальну, а й діагностичне значення.

У ювенільному віці для зупинки кровотечі застосовують гормональний гемостаз (окремі гормони або їх поєднання). Одним з методів зупинки кровотечі є інтенсивне введення естрогенів, що викликають підвищення рівня гормонів, зменшення відшарування ендометрію, швидку його регенерацію, блокаду ФСГ і ЛГ. З цією метою застосовують 0,1% розчин естрадіолу дипропіонату внутрішньом'язово з інтервалом 2 год до зупинки кровотечі (не більше 3-5 ін'єкцій) або таблетовані препарати — октестрол по 0,001 г протягом 5 днів: 1-й день — 5 таблеток через 30- 60 хв, 2-й день — 4 таблетки, 3-й день — 3 таблетки, 4-й день — 2 таблетки, 5-й день — 1 таблетка.Якщо стан хворої задовільний і кровотеча не привело до її анемизации, рекомендується після застосування естрогенного гемостазу вводити прогестерон по 10 мл / добу протягом 7 днів. Після припинення введення прогестерону настає менструальноподібна реакція. Якщо кровотеча було тривалим і рясним і у хворої з'явилася анемія, то після зупинки кровотечі слід продовжити введення естрогенів з подальшим призначенням прогестерону.

У хворих без ознак анемії зупинити кровотечу можна шляхом введення 1% розчину прогестерону (по 3 мл протягом 3 днів). Зупинка кровотечі заснована на здатності це препарату викликати повне відторгнення функціонального шару ендометрія. Після проведення прогестеронового гемостазу менструальноподібна реакція може бути досить багатою.

Гемостаз комбінацій естрогенів і гестагенів у вигляді синтетичних препаратів (ригевидон, нон-овлон і ін.) Здійснюється протягом 10-21 дня залежно від стану хворої. У 1-й і 2-й день хвора отримує до 5 таблеток препарату; в наступні дні дозу поступово знижують до 1 таблетки (до 21-го дня). Через 2-3 дні після відміни синтетичних прогестинів настає менструальноподібна реакція.

Другий етап лікування. З метою регуляції менструального циклу у хворих ювенільного віку при достатній естрогенної насиченості застосовують 1% розчин прогестерону в 2-у фазу циклу (по 1 мл внутрішньом'язово 7 днів, починаючи з 19-го дня циклу, курс лікування — 3 міс.) Або «ударну »дозу 1% розчину прогестерону -по 3 мл внутрішньом'язово на 18, 19 і 20-й день циклу (курс лікування -3 міс.).

При зниженні естрогенної стимуляції проводять циклічну гормонотерапію ККЕ і протягом 3 міс. Показана і голкорефлексотерапія.

Жінкам репродуктивного віку, крім зазначеного лікування, можна призначати комбіновані препарати гормональної контрацепції (до 12 міс.). Хворим старше 45 років перевагу слід віддати прогестерону пролонгованої дії (17-ОПК) в безперервному режимі.

На третьому етапі з метою стимуляції овуляції у жінок репродуктивного віку можна застосовувати кломифен. В пременопаузі, якщо при гістологічному дослідженні виявляються передракові зміни ендометрія (атипова гіперплазія, вогнищевий аденоматоз, аденоматозні поліпи) або якщо, незважаючи на лікування, кровотечі рецидивують, необхідне оперативне видалення матки.

Хвора К. 47 років, звернулася в жіночу консультацію зі скаргами на помірні кров'янисті виділення з піхви, які з'явилися через 2 міс.після затримки менструації.

В анамнезі у хворої 1 нормальні пологи, 3 штучних аборту без ускладнень. Гінекологічні захворювання заперечує. Раніше менструальна функція не порушувалася. Загальний стан хворої задовільний, шкірні покриви звичайного пофарбування, пульс 80 уд / хв, ритмічний, АТ 130/80 мм рт. ст. З боку внутрішніх органів патології не виявлено.

Огляд в дзеркалах: шийка матки покрита незміненій слизовою оболонкою.

При піхвовому дослідженні: матка в антефлексія, не збільшена, щільна, рухома, безболісна. Придатки матки не пальпуються, склепіння глибокі. Виділення кров'янисті, помірні.

1. Постановка діагнозу. На підставі анамнезу і даних огляду хворої встановлено діагноз: клімактеричний дисфункциональное маткова кровотеча.

2. Послідовність проведення лікувальних заходів. З жіночої консультації хвору необхідно направити в гінекологічний стаціонар. Після обстеження хворий (дослідження флори піхви, крові і сечі) і підтвердження діагнозу необхідно провести роздільне вишкрібання порожнини матки і цервікального каналу під внутрішньовенним наркозом. Отриману тканину відправляють для гістологічного дослідження. Кровотеча у хворої зупинено.

Подальше обстеження жінки з використанням тестів функціональної діагностики (ректальна температура, цитологія вагінальних мазків) і результати гістологічного дослідження (залізисто-кістозна гіперплазія ендометрію) дозволили диференціювати ДМК від інших захворювань, що супроводжуються маточним кровотечею.

З огляду на клімактеричний ДМК і гіперпластичний процес ендометрію, з метою регуляції менструального циклу, попередження повторної кровотечі хворий показана гормонотерапія гестагенами в 2-у фазу циклу протягом 6 міс. (Норколут, 17-ОПК).