Лекція № 6

Рак молочної залози (РМЗ) є найбільш поширеним видом раку серед жінок, в структурі онкологічних захворювань жінок він займає 1-е місце, складаючи 19,5% в РФ на 2005 р причому захворюваність постійно зростає. Щорічно діагностується близько 25 000 нових випадків цього захворювання, і щороку від нього вмирають приблизно 15 000 жінок — більше, ніж від будь-якого іншого раку. Це найпоширеніша одинична причина смерті серед всіх жінок у віці від 35 до 54 років.

Анатомія і фізіологія

Молочні залози — це залізисті гормонозалежні органи, що входять в репродуктивну систему жінки, які розвиваються і починають функціонувати під впливом цілого комплексу гормонів: рилізинг факторів гіпоталамуса, гонадотропних гормонів гіпофіза (фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого), хоріонічного гонадотропіну, пролактину, тиреотропного гормону, кортикостероїдів, інсуліну та , звичайно ж, естрогенів, прогестерону і андрогенів.

Кровопостачання молочних залоз здійснюється за рахунок гілок внутрішньої грудної (близько 60%) і пахвовій (близько 30%) артерій, а також за рахунок гілок міжреберних артерій. Відня молочної залози супроводжують артерії і широко анастомозируют з венами оточуючих областей.

З позиції онкології велике значення має будову лімфатичної системи молочної залози. Розрізняють такі шляхи відтоку лімфи від молочної залози:

1. Пахвовий шлях.

2. підключичної шлях.

3. парастернального шлях.

4. ретростернального шлях.

5. міжреберні шлях.

6. Перехресний шлях здійснюється по шкірним і підшкірним лімфатичних судинах, що переходить середню лінію.

7. Шлях Герота, описаний в 1897 р При блокаді пухлинними емболами основних шляхів відтоку лімфи, остання через лімфатичні судини, розташовані в епігастрії, прободающие обидва листка піхви прямого м'яза живота, потрапляє в клітковину, звідти в середостіння, а через вінцеву зв'язку — в печінку.

Основні патогенетичні форми прояву раку молочної залози

гипотиреоидная форма — рак молодих (4,3%), зустрічається у віці 15 — 32 років. Особливості: гіпотиреоз, раннє ожиріння, місячні до 12 років, часто зустрічаються фолікулярні кісти яєчників і гіперплазія тканини. Прогноз несприятливий, протягом стрімке, швидко розвиваються віддалені метастази.

яєчникова форма має місце у 44% жінок. Патогенетичні впливу для цієї групи пов'язані з функцією яєчників (пологами, статевим життям, фіброаденоматозі). Прогноз несприятливий через швидку лімфогенної дисемінації, мультицентрического зростання.

Гипертензионно-надниркова (39,8%) — хворі 45 — 64 років, страждають ожирінням, підвищенням вікового рівня холестерину, кортизолу, гіпертонічною хворобою. Характерні фіброміоми матки, діабет, ознаки інтенсифікованого старіння. Прогноз несприятливий у зв'язку з частотою дифузно-інфільтративних форм.

Стареча, або гипофизарная (8,6%) зустрічається у жінок в глибокій менопаузі. Характерні вікові зміни. Прогноз порівняно сприятливий, процес тривалий час локалізована, метастазування розвивається пізніше і протікає повільно.

Пухлина на тлі вагітності і лактації. Прогноз вкрай несприятливий у зв'язку з підвищенням рівня пролактину і гормону росту.

Міжнародна класифікація раку молочної залози за системою TNM (6-е видання, 2003)

Т — первинна пухлина

Тх — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини.

То — первинна пухлина не визначається.

Tis — преінвазівая карцинома: інтрадуктальная або лобулярная карцинома (in situ), або хвороба Педжета соска без наявності пухлинного вузла.

Хвороба Педжета, при якій пальпується пухлинний вузол, класифікується за його розмірами.

Т1 — пухлина до 2 см у найбільшому вимірі.

T1mic (мікроінвазія) — пухлина до 0,1 см в найбільшому вимірі.

— Т1а — пухлина до 0,5 см в найбільшому вимірі.

— Tib — пухлина до 1 см в найбільшому вимірі.

— Tic — пухлина до 2 см у найбільшому вимірі.

Т2 — пухлина до 5 см в найбільшому вимірі.

Т3 — пухлина понад 5 см в найбільшому вимірі.

Т4 — пухлина будь-якого розміру з прямим поширенням на грудну стінку або шкіру. Грудна клітка включає ребра, міжреберні м'язи, передню зубчасту м'яз, але без грудних м'язів.

— Т4а — поширення на грудну стінку.

— Т4b — набряк, (включаючи «лимонну корочку»), або виразка шкіри молочної залози або сателіти в шкірі залози.

— Т4с — ознаки, перераховані в Т4а і Т4b.

— T4d — запальна форма раку.

N — Регіонарні лімфатичні вузли

Nx — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів.

N0 — немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N1 — метастази в зміщаються пахвових лімфатичних вузлах на стороні ураження;

N2 — метастази в пахвових лімфатичних вузлах, фіксованих один з одним, або клінічно визначаються метастази у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози на стороні поразки при відсутності клінічно визначаються метастазів в пахвових лімфатичних вузлах.

N3 — метастази в підключичних лімфатичних вузлах з метастазами (або без них) в пахвових лімфатичних вузлах або клінічно визначаються метастази у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози на стороні поразки при наявності метастазів у пахвових лімфатичних вузлах; або метастази в надключичних лімфатичних вузлах на стороні поразки з метастазами (або без них) в пахвових або внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози.

— N3a — метастази в підключичних лімфатичних вузлах.

— N3b — метастази у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози на стороні поразки.

— N3c — метастази в надключичних лімфатичних вузлах.

М — Віддалені метастази

Мх — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.

МО — немає ознак віддалених метастазів.

M1 — є віддалені метастази.

Категорія M1 може бути доповнена в залежності від локалізації віддалених метастазів: легке — PUL, кістковий мозок — MAR, кістки — OSS, плевра — PLE, печінка — HEP, очеревина — PER, головний мозок — BRA, шкіра — SKI.

Клінічні форми раку молочної залози

2. Дифузна инфильтративная:

2) запальна (інфламаторная):

б) рожеподобний Панцирна.

3. Рак в протоці.

вузлова форма. Найбільш часто зустрічається серед інших форм раку молочної залози (75 — 80%). На ранніх стадіях пухлина зазвичай не завдає неприємних суб'єктивних відчуттів. Єдиною скаргою, як правило, є наявність безболісного щільного пухлиноподібного освіти або ділянки ущільнення в тому чи іншому відділі залози, частіше в верхньо-зовнішньому квадранті.

При обстеженні оцінюються 4 категорії ознак:

а) стан шкіри;

б) стан соска і ареоли;

в) особливості пальпируемого ущільнення;

г) стан регіонарних лімфатичних вузлів.

При огляді визначається симетричність розташування і форма молочних залоз, стан шкірних покривів, ареоли і соска.Навіть при невеликих (до 2 см) пухлинах можна визначити симптом «морщинистости». При центральному розташуванні пухлини навіть при незначних розмірах можна помітити втягнення соска і відхилення його в бік.

При пальпації можна визначити «мінімальний» рак — близько 1 см. Все залежить від локалізації пухлини. При поверхневому або крайовому її розташуванні при найменших розмірах внаслідок укорочення купферовских зв'язок з'являється симптом «морщинистости», або втягнення шкіри над пухлиною. Вузол при пальпації частіше безболісний, без чітких контурів, щільної консистенції, обмежено рухливий разом з навколишнім залозистої тканиною.

Набряк і інфільтрація шкіри — симптом «лимонної кірки», різного роду деформації тканини залози, помітне на око втягнення шкіри над пухлиною — симптом «умбілікаціі», набряклість ареоли і сплощення соска — симптом Краузе, проростання і виразка шкіри, втягнення і фіксація соска і т . д. Відзначаються ознаки метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів: наявність поодиноких щільних, збільшених, безболісних вузлів або у вигляді конгломератів.

У метастатической стадії приєднуються симптоми пухлинної інтоксикації: слабкість, запаморочення, втрата апетиту і т. Д. З'являються симптоми ураження інших органів: кашель, задишка, біль у черевній порожнині і кістках, що вимагає уточнюючої діагностики з метою встановлення стадії захворювання.

Дифузні форми раку молочної залози

Спільними ознаками для цих форм є тріада:

1. Набряк шкіри і тканини залози.

2. Шкірна гіперемія і гіпертермія.

3. Значна місцева поширеність, несприятливий прогноз.

Набряково-інфільтративний рак. Він характеризується наявністю безболісного або злегка хворобливого щільного інфільтрату без чітких меж, що займає більшу частину залози. Молочна залоза при цьому збільшена в розмірах, шкіра набрякла, гіперемована в складку, збирається з працею, має вигляд «апельсинової кірки» за рахунок блокади лімфатичних шляхів пухлинними емболами або здавлення пухлинних інфільтратом. Набряк найбільш виражений на ареоле і оточуючих тканинах. У пахвовій западині нерідко визначаються щільні лімфатичні вузли, які зливаються в конгломерат.

Запальний (інфламатівний) рак. Ця форма представлена ​​Маститоподібний і бешиховим раком.Вони зустрічаються досить рідко, але часто є причиною серйозних діагностичних помилок.

Маститоподібний рак. На відміну від набряково-інфільтративного раку більш виражені симптоми шкірної гіперемії і гіпертермії. Молочна залоза збільшена в розмірах, набрякла, напружена, інфільтрована, гаряча на дотик. У товщі залози прощупується болючий інфільтрат, шкіра над ним гіперемована, синюшна.

Рожеподобний рак. При рожеподобний раку молочної залози шкіра різко гіперемована, з нерівними фестончатими краями у вигляді «язиків полум'я» за рахунок поширення пухлинних клітин по лімфатичних капілярах і судинах — раковий лимфангоит. Набряк шкіри, гіперемія і гіпертермія набувають найбільшу ступінь вираженості.

Панцирний рак. Це порівняно рідко зустрічається форма, протікає тривало, торпидно. Панцирний рак характеризується великою пухлинною інфільтрацією як самої тканини залози, так і покриває її шкіри. Процес може виходити за межі молочної залози і поширюватися на грудну клітку, а також на іншу молочну залозу. Виявляється сморщиванием, ущільненням і зменшенням в розмірах молочної залози. Зміни шкіри нагадують панцир: з'являється безліч дрібних зливаються пухлинних вузлів, шкіра стає щільною, пигментированной і погано зміщується.

Внутрішньопротоковий рак молочної залози найчастіше розвивається з внутрипротоковой папіломи і являє собою мікрофоллікулярние вогнища. У початковій стадії єдиним симптомом, що вказує на наявність патологічного вогнища, є кров'янисті виділення з соска. Пальпаторно пухлина спочатку визначити не вдається внаслідок її невеликих розмірів і м'якої консистенції.

рак Педжета — внутрішньопротоковий епідермотропний рак молочної залози, що виникає з усть великих вивідних молочних проток соска. Хвороба Педжета має різне клінічний перебіг: найбільш часто на перший план виступає ураження соска і ареоли, рідше поблизу соска визначається пухлина, а зміни соска носять вторинний характер.

Хворі відчувають в області соска відчуття печіння, поколювання і помірний свербіж. У початковій стадії на соску і ареолі з'являються лусочки, поверхневі ерозії, незагойні тріщини. Сосок збільшений в обсязі, ущільнений, відзначається також набряклість ареоли.Шкіра має червонуватий колір, місцями вона представляється зернистої, як би позбавленої епідермісу.

З плином часу сосок ущільнюється, руйнується і на його місці утворюється виразки поверхні, далі процес поширюється на ареолу. Вид молочної залози змінюється: на місці соска і ареоли утворюється Виразкова дискообразная поверхню, що височіє над рівнем шкіри з валікообразнимі краями. Надалі процес поширюється ексцентрично, захоплюючи все нові ділянки. У тканини молочної залози можна вже чітко пропальпувати пухлиноподібне утворення.

Діагностика захворювань молочної залози грунтується на огляді молочних залоз, їх пальпації, мамографії, УЗД, пункції вузлових утворень і підозрілих ділянок і цитологічному дослідженні пунктату.

При відносно великих ракових пухлинах можна виявити такі симптоми:

1) симптом умбілікаціі (за рахунок укорочення куперових зв'язок, залучених в пухлину);

2) симптом площадки (генез той же);

3) симптом «морщинистости» (генез той же);

4) симптом «лимонної кірки» (за рахунок вторинного внутрішньошкірного лимфостаза внаслідок блокади лімфатичних шляхів реґіонарних зон або внаслідок емболії пухлинними клітинами глибоких шкірних лімфатичних судин);

5) гіперемію шкіри над пухлиною (прояв специфічного лимфангита);

6) симптом Краузе: потовщення складки ареоли (внаслідок набряку через ураження пухлинними клітинами лімфатичного сплетення подареолярной зони);

7) симптом Прибрама (при потягивании за сосок пухлина зміщується за ним);

8) симптом Кеніга: при прижатии молочної залози долонею плазом пухлина не зникає;

9) симптом Пайра: при захопленні залози двома пальцями ліворуч і праворуч шкіра не збирається в поздовжні складки, а утворюється поперечна складчастість.

Пальпація регіонарних лімфатичних вузлів.

мамографічне дослідження — високоефективний метод при розпізнаванні та диференціальної діагностики захворювань, що грає велику роль в діагностиці раку молочної залози.

Первинні рентгенологічні ознаки раку: наявність характерною пухлинної тіні. Найчастіше це неправильна, зірчаста, амебовідние, з нерівними, нечіткими контурами тінь з радіарну тяжистость. Пухлинний вузол може супроводжуватися «доріжкою» до соска, його втягнення, потовщенням шкіри.Наявність мікрокальцинатів, т. Е. Відкладень солей в стінці протоки. Вони зустрічаються як при раку, так і при мастопатії і навіть в нормі. Однак їх характер при цьому відрізняється. При раку мікрокальцинати зазвичай бувають менше 1 мм, нагадують піщинки. Чим їх більше, ніж вони дрібніші, тим більша ймовірність раку.

дуктографія (Галактографія або контрастна мамографія). Здійснюється після введення контрастної речовини в молочні протоки. Показана при наявності виділень з соска будь-якого характеру і кольору, але особливо при значному їх кількості та кровянистом характер.

За даними УЗД молочних залоз можна виявити в молочній залозі патологічний осередок, його локалізацію, форму і розміри. Однак ефективно УЗД лише у молодих жінок, у яких добре розвинена залозиста тканина.

Цитологічний метод діагностики раку молочної залози дозволяє судити про процес до початку лікування, коли потрібно максимально достовірне підтвердження клінічного діагнозу.

інцизійна біопсія — взяття шматочка тканини на цитологічне і гістологічне дослідження. Цю процедуру проводять під місцевою анестезією.

Діагностична секторальна резекція молочної залози застосовується при непальпованих утвореннях молочної залози або при неможливості верифікації процесу за допомогою інших методів дослідження.

Для лікування раку молочної залози використовується хірургічний метод, променева терапія, хіміотерапія, гормонотерапія та імунотерапія. Залежно від стадії захворювання, темпів зростання пухлини, вираженості інфільтративного компонента, стану оточують пухлину тканин, віку хворої, її гормонального фону, імунобіологічного статусу, супутніх захворювань, загального стану і т. Д. Планується лікування, яке може бути радикальним і паліативним, а також хірургічним, комбінованим і комплексним, коли одночасно або послідовно використовуються різні лікувальні методи.

хірургічне лікування до теперішнього часу залишається провідним в лікуванні раку молочної залози. Обсяг хірургічних втручань, що застосовуються при раку молочної залози, різний:

1. Радикальна мастектомія по Halsled W. Meyer W. полягає у видаленні єдиним блоком молочної залози разом з великою і малою грудними м'язами і їх фасції, підключичної, пахвовій і подлопаточной клітковиною з лімфатичними вузлами в межах анатомічних футлярів.

2. Радикальна модифікована мастектомія по Patey D. Dyson W. яка відрізняється від операції Холстеда тим, що при ній зберігається великий грудний м'яз.

3.Проста мастектомія. Видалення молочної залози з фасцією великого грудного м'яза. З онкологічних позицій розцінюється як нерадикального операція, оскільки при ній не видаляється регіонарний лімфоколлекторов.

4. Радикальна квадрантектомія молочної залози являє собою операцію, що збереже. Операція полягає у видаленні сектора молочної залози разом з пухлиною, яка підлягає фасцією великого грудного м'яза, малого грудного м'язом або тільки її фасцією, а також підключичної, пахвовій і подлопаточной клітковиною з лімфатичними вузлами в одному блоці.

Променева терапія. Це метод локорегіонарного впливу на пухлинний процес. Його застосовують як в передопераційному, так і в післяопераційному періодах. Передопераційна променева терапія дозволяє знизити ступінь злоякісності первинної пухлини за рахунок загибелі її нізкодіфференцірованних елементів, зменшити інтраопераційну диссеминацию пухлинних клітин, позбавляє девіталізірованних пухлинні клітини здатності до імплантації в віддалені органи в зоні опромінення і, тим самим, попереджає виникнення ранніх рецидивів.

Для досягнення цих цілей вважаються достатніми сумарні осередкові дози (СОД) 40 — 50 Гр, підведення за 4 — 5 тижнів до післяопераційного рубця (або молочній залозі) по 40 Гр на зони лімфовідтоку.

Хіміотерапія і гормонотерапія. На відміну від променевої терапії хіміотерапія є методом системного лікування, т. Е. Здатного впливати на пухлинні клітини у всіх органах і тканинах організму. Для зниження рівня естрогенів у хворих репродуктивного віку застосовують двосторонню оваріоектомію, променеву кастрацію або гонадотропін-рилізинг гормон. Синтетичний аналог цього гормону — препарат Золадекс (Zoladex) — при постійному застосуванні за рахунок пригнічення виділення гіпофізом лютеїнізуючого гормону призводить до зниження вмісту естрадіолу в сироватці крові до рівня, порівнянного з тим, який буває у жінок в менопаузі. Широке поширення при раку молочної залози отримав антіестрогенний синтетичний препарат тамоксифен (нолвадекс, зітазоніум), механізм дії якого заснований на здатності препарату конкурентно зв'язуватися з естрогенними рецепторами клітин пухлини і перешкоджати їх взаємодії з естрогенами, перш за все — з естрадіолом.В даний час тамоксифен призначають по 20 мг на добу протягом 5 років.

Для зниження рівня естрогенів у цій категорії хворих використовуються препарати — інгібітори ароматази (мамоміт, Фемара і ін.)

Стандартами хіміотерапії є: 6 циклів хіміотерапії в режимі АС (адріаміціі + циклофосфан) або ACF (адриамицин + циклофосфан + фторурацил) або CMF (циклофосфан + метотріксат + фторурацил).

У хворих з низьким ступенем ризику можна рекомендувати тамоксифен або взагалі відмовитися від додаткового лікарського лікування.

Стандартом неоад'ювантної хіміотерапії є схема АС (адриамицин + циклофосфан). В даний час триває пошук більш ефективних режимів неоад'ювантної хіміотерапії. З цією метою в комбінації хіміопрепаратів включають цисплатин, навельбін, таксани, а також зовсім нові препарати — Кселоду і герцентін.

Оптимальний режим неоад'ювантної хіміотерапії — проведення 4 курсів.

При гіперекспрессіі НER-2 / neu в пухлини молочної залози ефективний герцентін — препарат принципово нового механізму дії. Герцентін рекомендується застосовувати в комбінації з гормонотерапією і хіміотерапією.

імунотерапія. Відомо, що практично у всіх онкологічних хворих є порушення імунного статусу внаслідок иммунодепрессивного впливу на організм самої пухлини, а також в результаті лікувальних заходів (операції, хіміо- і променевої терапії). Тому імунотерапія в тій чи іншій мірі показана всім онкологічним хворим.